کمردرد اطفال

علائم خطر در کودکان:

• درد ممتد و شدید منجر به اختلال فعالیت
• وجود نشانه های سیستمیک (تب، خستگی، کاهش وزن)
• یافته نورولوژیک
• اختلال عملکرد روده و مثانه
• سن زیر ۴ سال (خطروجود تومور)
• انحنای دردناک مهره توراسیک به چپ
• دردی شبانه که بیمار را از خواب بیدار می نماید

علل مادرزادی:

Sacralization (ساکرالیزیشن) آخرین مهره کمری (L5):

در این بیماری زوائد عرضی مهره L5 به طور یکطرفه یا دوطرفه با استخوان ساکروم، لگن و یا هردو مفصل می شود.

درمان: کانزرواتیو

Spondylolisthesis (اسپوندیلولیستزیس):

نوع ایسکمیک: شکستگی به صورت دوطرفه در ناحیه پارس اینترارتیکوالریس و بیشتر در مهره L5 وجود دارد. در این ضایعه قطر کانال نخاعی افزایش میابد و احتمال علائم عصبی کم است و شکایت عمده کمردرد است.

علل: ارثی، تروما، گروهی از ورزش ها مثل ژیمناستیک

Spondylolysis

Spina bifida (اسپاینا بایفیدا)

بیشترین مهره های درگیر L5 و S1 می باشند.

پوست بیمار در ناحیه مبتلا پر مو می باشد و فرورفتگی کوچکی دیده می شود.

سه نوع دارد.

اگر فقط نقص استخوانی وجود داشته باشد: کمردرد نمی دهد.

اگر علاوه بر نقص استخوانی، پرده های نخاعی از شکاف بیرون بزنند: مننگوسل نام دارد.

اگر علاوه بر نقص استخوانی، نخاع و ریشه های عصبی هم درگیر باشند: مننگومیلوسل نام دارد.

علائم: اختلال حسی و حرکتی تقریبا محدود به اندام تحتاتی و امکان ایجاد زخم های فشاری، ضعف و فلج اندام تحتانی (که در طولانی مدت می توانند منجر به CDH و  Club Foot شوند)

درمان: جراحی و درمان عوارض ایجاد شده

Congenital Scoliosis

به دو فرم اختلال در formation و یا segmentation است و در این حالت از اسکولیوز حتما باید وضعیت نخاع، کلیه و قلب بررسی شود.

Congenital Kyphosis

عدم تشکیل کامل تنه مهره در قدام در زمان جنینی (همی ورتبرا) که به دو صورت اختلال در formation و اختلال در segmentation تقسیم می شوند.

• آکوندروپلازی
• ریکتز

اکتسابی:

تروما

متاستازها و تومورهای اولیه:

• سارکوم استئوژنیک مهره
• متاستاز نوروبلاستوم
• آستروسایتومای اولیه نخاع
• لوسمی
• لنفوم
• تومور های خوش خیم مثل گرانولوم ائوزینوفیلیک و استئوئید استئوما
• چاقی
• کیفوز

Postural Kyphosis: در دختران جوان چاق، کم تحرک و دچار شلی لیگامان دیده می شود.

Compensatory Kyphosis

Fixed Kyphosis

تخریب تنه مهره در قدام ناشی از شکستگی ها، تومور ها، عفونت ها (پیوژنیک و TB)

ناشی از استئوپروز شدید(senile) و پاتولوژیک همراه با اختلال زمینه ای

ناشی از ضعف عضلات نگهدارنده ستون فقرات (اختلالات پارالیتیک): پولیومیلیت، میوپاتی ها مثل دوشن، اختلالات سیستم عصبی (فلج مغزی) شاید همه انواع کیفوز، ایجاد درد کمر نکنند اما به طور کلی کیفوز، جزو علل کمردرد مطرح می شود.

بیماری شوئرمن: اختلال در استخوان سازی مهره ها است که در نیمه قدامی مهره ها اتفاق می افتد و منجر به کلاپس قدام مهره ها و کیفوز می شود و بیمار با درد مراجعه می کند. بیشتر درد در ناحیه توراسیک است اما درد کمر نیز ایجاد می کند و در این حالت رد اسپوندیلولیستزیس لازم است.

لوردوز (افزایش قوس کمر یا Hallow back)

به طور کلی ایجاد کمردرد می کند اما در کودکان احتمال شکایت کمردرد کم است.

اسکولیوز

Nonstructural Scoliosis: درد ایجاد نمی کند بلکه در اثر دردهای شدید کمری و همینطور در اثر کوتاهی اندام ایجاد می شود.

Structural Scoliosis:

• نوروماسکولار: ناشی از ضعف عضلات نگهدارنده ستون فقرات، ناشی از بیمار های نوروماسکولار مانند دوشن، فلج مغزی،spinal muscular atrophy، پولیومیلیت
• اسکولیوز مادرزادی
• اسکولیوز ایدئوپاتیک که البته اسکولیوز ایدئوپاتیک دردناک نیست

عفونی

TB:

شایعترین محل درگیری ناحیه توراکولومبار می باشد. در اطفال گسترش آبسه و وسعت آن بیشتر است تا پاراپلژی و علائم عصبی. در TB 1/3 قدامی جسم مهره ها درگیر می شود و درگیری دیسک مهره ها صورت نمی گیرد بلکه گسترش آن نیز از طریق لیگامان طولی قدامی و خلفی به مهره های بالا و پایین گسترش میابد.

در TB درد آخرین علامتی است که ممکن است ایجاد شود و این در مرحله ای است که کلاپس مهره ها اتفاق افتاده باشد. همچنین ممکن است شب ها که انقباض عضلات پاراورتبرال از بین می رود، منجر به ناپایدار شدن ستون فقرات و تشدید درد شود که حتی میتواند موجب پریدن بیمار از خواب شود.

تشخیص: گرافی (استئوپروز، کاهش ارتفاع دیسک، کالپس در مراحل پیشرفته (concertina collapse)، تورم بافت نرم و کلسیفیکاسیون دیررس در این توده)

آزمایشات: آنمی، هیپوپروتئینمی، افزایش ESR ،PPD، کشت مثبت از محل ضایعه

درمان: درمان دارویی سل برای ۳ تا ۴ هفته و سپس جراحی در صورت وجود اندیکاسیون ها که شامل دبریدمان مهره های درگیر و فیوژن قدامی با گرافت استخوانی

استئومیلیت:

استئومیلیت مهره ها بیشتر در بالغین اتفاق می افتد و در اطفال، استئومیلیت دیستال فمور، پروگزیمال تیبیا و دیستال هومروس شایع هستند اما در صورت کمردرد یکی از تشخیص افتراقی ها، استئومیلیت مهره ها است.

تشخیص:
آزمایشات: ESR + و +CRP
اسکن TC99، اسکن گالیوم، MRI، آسپیراسیون ساب پریوست متافیز و رادیولوژی

درمان: نافیسیلین، اگزاسیلین و در موراد مقاوم به متی سیلین، کلیندامایسین، ونکومایسین به مدت ۴ تا ۶ هفته و یا جراحی در صورت اندیکاسیون

دیسکیت یا التهاب دیسک:
در سن زیر ۶ سال شایع تر است. کاهش فضای بین مهره ای با نامنظمی مهره های مجاور در x-ray مشاهده می شود. همراه با درد پشت و شکم و لگن است.

پیلونفریت

پانکراتیت:
درد شدید اپیگاستر با انتشار به پشت می دهد.

دژنراسیون دیسک بین مهره ای:
این پدیده دژنراتیو شامل کاهش حجم آب هسته مرکزی و از بین رفتن خاصیت ارتجاعی در قسمت محیطی می شود. در سنین بالا امری طبیعی است اما در جوانان بیماری به حساب می آید.

فاز اول (Dysfunction) فقط می تواند شامل بالغین زیر ۱۸ سال نیز شود که مربوط به بحث ما می باشد.

به طور کلی در بازه سنی ۱۵-۴۵ سال، این فاز اتفاق می افتد که شامل پارگی آنولوس فیبروزوس و سینوویت فاست ها است و در نهایت منجر به فتق دیسک و کمردرد می شود.

فاز دوم (instability) و فاز سوم (stabilization) به ترتیب در سنین ۳۵-۷۰ و بالای ۶۰ سال اتفاق می افتند که آن ها هم کمردرد می دهند اما مربوط به بحث ما یعنی کمردرد اطفال نمی باشند.

بیشتر در مهره های L5-L4 و L4-L3 اتفاق می افتد.

درمان: غالبا غیر جراحی

روماتولوژیک
JIA
اسپوندیلیت آنکیلوزان
پسوریازیس
IBD
استئوپروز

میتواند ایجاد کمردرد کند.

از علل استئوپروز در کودکان: PEM، کمبود ویتامین C، استروئید، اختلالات غدد، بی حرکتی، استئوژنز ایمپرفکتا، کمبود کلسیم در نارس ها و کمبود فلوراید

درمان: مصرف کلسیم و ترکیبات لبنی

کمبود ویتامین D

در بیماری ریکتز و با ایجاد استئومالاسی و همچنین با ایجاد اسکولیوز و بدتر شدن لوردوز می تواند ایجاد کمردرد کند.

بیماری کوشینگ

آنمی داسی شکل

روانی

بزرگنمایی علائم بالینی در جریان معاینه وجود دارد و بهترین شیوه تشخیص این موارد، مشاهده از فاصله دورهنگام ترک اتاق از سوی بیمار است. نحوه راه رفتن، قرار گرقتن بدن و رفتار بیمار ممکن است تغییر کند.

Hysteria