علل درد زانو در اطفال

علل درد زانو در اطفال عبارتند از :

درد و تورم مفاصل تظاهرات رایج بسیاری از بیماریهای اسکلتی- عضلانی و روماتولوژیک است . در نتیجه ، تشخیص افتراقی درد و تورم مفاصل کودکی وسیع است و شامل شرایط خوشخیم و بدخیم میشود . ارزیابی کودک مبتلا به درد و یا تورم مفاصل نیاز به تمایز بین شرایط با شدت متفاوت دارد، به ویژه آنهایی که نیاز به مداخله فوری پزشکی دارند. عللی که یک کودک مبتلا به درد یا تورم مفاصل می شود را در اینجا بررسی می کنیم.

اگرچه بین علل لنگیدن، درد لگن، و تورم و درد مفاصل همپوشانی وجود دارد، علل و رویکردهای ارزیابی کودک مبتلا به لنگش ویا درد لگن به طور جداگانه مورد بحث قرارمیگیرد که الان مورد بحث ما نمی باشد . تشخیص افتراقی درد یا تورم مفاصل دوران کودکی گسترده است، از شرایط خوش خیم تا جدی، که برخی از آنها می توانند عواقب بدی داشته باشند مثلاً آرتریت سپتیک.

دسته بندی های بیماری احتمالی که ممکن است با درد و تورم مفاصل تظاهر کنند عبارتند از :

مینیسک دیسکویید : در درد و کلیک زانو در کودکان بیشتر مینیسک دیسکویید مطرح میشود. یک آنومالی مادرزادی می باشد که در آن بخش سنترال مینیسک باقی می باشد
و مینیسک به جای شکل Cبصورت Oتوپر در می آیند . این عارضه بیشتر در مینیسک خارجی زانو رخ میدهد . در این بیماران مینیسک خاصیت لغزندگی نرمال
خود را از دست میدهد و حرکات زانو معمولا صدادار میشود . در این حالت شانس ایجاد کیست و پارگی مینیسک بیشتر از مینیسک طبیعی میباشد .

ممکن است این بیماران بی علامت باشد و بصورت تصادفی تشخیص داده شوند که در آن صورتت نیازمند درمان نیست و اندیکاسیون های درمان عبارتند از : درد و محدودیت حرکت
زانو و محدودیت در وزش و کارهای روزانه نکروز آواسکولار سر فمور و اختلالات اپی فیزیال : مهمترین علامت این بیماری درد
میباشد که معمولا در مفصل هیپ دیده میشود و گاهی اوقات به ران و زانو نیز تیر می کشد
بیماری اغلب در سنین ۴تا ۸سالگی شایعتر است و در پسرها  ۴ برابر بیشتر از دخترهادیده میشود .

رشد جسمانی به تاخیر می افتد و در ۰۱ – ۰۱ درصد موارد دو طرفه است که بین شرئع دو طرف فاصله وجود دارد و به همین خاطر یافته های رادیولوژیک نرمال
نیست .

آرتریت ری اکتیو و آرتریت پس از عفونت :

تب روماتیسمی حاد یک عارضه ی غیر چرکی است که دو تا چهار هفته پس از فارنژیت گروه AاسترپتوکوکGAS رخ می دهد و ممکن است شامل آرتریت، کاردیت، کره، اریتم مارجیناتوم و ندول های زیر جلدی باشد.

تظاهرات بالینی: بیماری حاد ARF می تواند با چندین یافته بالینی مختلف در عرض چند هفته پس از لوزه فارنژیت استرپتوکوکی GASگروه (A یا پیودرمای استرپتوکوکی در بیماران مناطق گرمسیری) ظاهر شود. این تظاهرات برای تشخیص استفاده می شود .

معیارهای تشخیصی در زیر بررسی می شوند:

پنج تظاهرات اصلی (و درصد بیماران با هر کدام) عبارتند از:

کاردیت و دریچه (مثلاً پانکاردیت) بالینی یا تحت بالینی – ۱۱تا ۰۱درصد

برای تشخیص، به متخصص تومورهای استخوانی مراجعه کنید.

آرتریت

(معمولا پلی آرتریت مهاجرتی که عمدتاً مفاصل بزرگ را درگیر می کند) – ۵۱تا ۶۶درصد
درگیری سیستم عصبی مرکزی (به عنوان مثال، کره سیدنهام) – ۰۱تا ۵۱درصد
ندول های زیر جلدی – ۱تا ۰۱درصدآرتریت معمولاً اولین تظاهرات علامت دار ARFاست که معمولاً در عرض ۱۰روز پس از عفونت GASظاهر می شود، اگرچه ممکن است ابتدا کاردیت بدون علامت ایجاد شود. در نوجوانان و جوانان شایع تر و شدیدتر از کودکان است . درد مفاصل معمولاً بیشتر از علائم عینی التهاب است و تقریباً همیشه گذرا است. با این حال،
آرتریت ممکن است آنقدر شدید باشد که حرکت را به شدت محدود کند. به طور کلی، التهاب چندین مفصل را به سرعت تحت تأثیر قرار میدهد و هر مفصل برای یک یا دو تا یک هفته ملتهب میشود. زانوها، مچ پا، آرنج و مچ دست بیشتر تحت تاثیر قرار میگیرند و مفاصل پا معمولاً در ابتدا درگیر میشوند. شروع آرتریت در مفاصل مختلف معمولاً با هم همپوشانی دارد و به این شکل ظاهر می شود که بیماری از مفصلی به مفصل دیگر «مهاجرت» می کند. بنابراین، اصطلاحات “مهاجری” یا “مهاجری” برای توصیف پلی آرتریت ARFاستفاده می شود و همچنین
به عنوان یک پلی آرتریت افزودنی در نظر گرفته می شود. آرتریت بدون درمان تقریباً در چهار هفته برطرف می شود و تغییر شکل مفصلی طولانی مدت وجود
ندارد.

تروما ( تصادفی و غیر تصادفی) :

از جمله حرکت بیش از حد همراه با میکروتروما و همارتروز همراه با عروق و سایر ناهنجاری های مادرزادی هم میتواند از علل درد زانو باشد .

هماتولوژیک : لوسمی ها ، دیاتزهای خونریزی دهنده و هموگلوبینوپاتی ها

راشیتیسم، اختلالات متابولیک و غدد درون ریز : رشد طبیعی و معدنی شدن استخوان
نیاز به کلسیم و فسفات کافی دارد که دو جزء اصلی تشکیل دهنده کریستالی استخوان هستند. کمبود مواد معدنی می تواند منجر به راشیتیسم ویا استئومالاسی شود. راشیتیسم به کمبود کانی سازی در صفحه رشد و همچنین اختلال در این ساختار اشاره دارد. استئومالاسی به اختلال در معدنی شدن ماتریکس استخوان اشاره دارد. راشیتیسم و استئومالاسی معمولاً تا زمانی که صفحات رشد باز هستند با هم رخ می دهند. تنها استئومالاسی پس از جوش خوردن صفحات رشد رخ می دهد .
عیوب کانی سازی بر اساس کمبود مواد معدنی غالب طبقه بندی می شوند. راشیتیسم کلسیپنیک ناشی از کمبود کلسیم است که معمولاً به دلیل دریافت ناکافی یا متابولیسم ویتامین
Dو در برخی موارد عدم دریافت یا جذب ناکافی کلسیم در تنظیم سطوح طبیعی ویتامین D است. راشیتیسم فسفوپنیک معمولاً در اثر هدر رفتن فسفات کلیه ایجاد می شود. راشیتیسم
کلسیپنیک اغلب اما نه همیشه با سطوح پایین کلسیم سرم همراه است، در حالی که راشیتیسم فسفوپنیک با سطوح سرمی پایین فسفر مشخص می شود.
پاتوژنز – ضخامت صفحه رشد توسط دو فرآیند متضاد تعیین می شود: تکثیر سلول های غضروفی و هیپرتروفی از یک طرف، و تهاجم عروقی به صفحه رشد و به دنبال آن تبدیل
به اسفنج استخوان اولیه از سوی دیگر. تهاجم عروقی نیاز به معدنی شدن غضروف صفحه رشد دارد و با کمبود کلسیم یا فسفر به تأخیر می افتد یا از آن جلوگیری می شود. در این
شرایط غضروف صفحه رشد جمع می شود و صفحه رشد ضخیم می شود. علاوه بر این، سلولهای غضروفی صفحه رشد به هم ریخته و جهت ستونی خود را با گسترش مشخصه
ناحیه هیپرتروفیک از دست می دهند. در بافت استخوانی زیر صفحه رشد (متافیز)، نقص معدنی منجر به تجمع استوئید می شود.
این ناهنجاری ها هندسه کلی محل های اسکلتی درگیر را تغییر می دهد و منجر به افزایش ثانویه در قطر صفحه رشد و متافیز می شود. این تغییرات ممکن است به عنوان تلاشی
برای جبران کاهش استحکام استخوان با افزایش اندازه استخوان در نظر گرفته شود. با این وجود، ثبات استخوان به خطر میافتد و اگر شرایط زمینهای بهبود نیابد، تعظیم رخ میدهد.

تظاهرات بالینی

راشیتیسم کلسیپنیک و فسفوپنیک در ابتدا در محل اتصالات دیستال ساعد، زانو و کوتوکندرال ظاهر می شود. آنها محل رشد سریع استخوان هستند که در آن کلسیم و
فسفر برای معدنی شدن مورد نیاز است. محل و نوع تغییر شکل اندام ها به سن کودک و الگوهای تحمل وزن در اندام ها بستگی دارد. بنابراین، ناهنجاریهای ساعد و خمیدگی
خلفی استخوان درشت نی در نوزادان شایعتر است، در حالی که اغراق در قوس فیزیولوژیکی طبیعی پاها یک یافته مشخص در کودک نوپایی است که
شروع به راه رفتن کرده است. در کودک بزرگتر، بدشکلی والگوس پاها یا تغییر شکلبادگیر (تغییر شکل والگوس یک پا و تغییر شکل واروس در پای دیگر) ممکن است آشکار
باشد. نوع تغییر شکل بستگی به نیروهای بیومکانیکی اعمال شده بر اندام تحتانی در زمان ایجاد ضعف ساختاری دارد.

عفونت ها

آرتریت سپتیک و استئومیلیت، و نیز انواع دیگر عفونتها، مانند آرتریت لایم و آرتریت مرتبط با پاروویروس که به توضیح هر کدام میپردازیم :
فونت مفاصل (معروف به آرتریت سپتیک، آرتریت پیوژنیک، آرتریت چرکی، آرتریت چرکی یا پیارتروز) ممکن است توسط باکتری ها، قارچ ها، مایکوباکتری ها و ویروس
ها ایجاد شود. اصطلاح “آرتریت سپتیک” معمولاً به آرتریت باکتریایی یا آرتریت قارچی اشاره دارد، اما عفونت های باکتریایی مفصل شایع ترین هستند
ویژگی های بالینی و تشخیص آرتریت باکتریایی در نوزادان و کودکان در اینجا بررسی خواهد شد. آرتریت باکتریایی به طور کلاسیک با شروع حاد (دو تا پنج روز) تب و درد
مفاصل، تورم و محدوده حرکتی محدود ظاهر می شود. با این حال، تظاهرات بسته به سن کودک، محل عفونت و ارگانیسم عامل آن متفاوت است.آرتریت باکتریایی معمولاً دریک مفصل منفرد، معمولاً در اندام تحتانی رخ می دهد. عفونتهای زانو، لگن و مچ پا به طور مداوم حداقل ۸۱درصد موارد را تشکیل میدهند و لگن و زانو بیشتر تحت
تأثیر قرار میگیرند .

تومور

نئوپلازی اسکلتی عضلانی (به عنوان مثال، استئوسارکوم)، لنفوم، و نوروبلاستوما استئوسارکوم ها تومورهای بدخیم اولیه استخوانی هستند که با تولید استئویید یا
استخوان نابالغ توسط سلول های بدخیم مشخص می شوند . علیرغم نادر بودن، استئوسارکوم شایع ترین بدخیمی اولیه استخوان در کودکان و نوجوانان است .
بقای بیماران مبتلا به سارکوم بدخیم استخوان با شیمی درمانی موثر به طرز چشمگیری بهبود یافته است. قبل از استفاده از شیمی درمانی، ۸۱تا ۰۱درصد
بیماران مبتلا به استئوسارکوم علیرغم دستیابی به کنترل موضعی تومور دچار بیماری متاستاتیک شدند و بر اثر بیماری خود فوت کردند.
در کودکان، استخوانهای اندام تحتانی تنها شایعترین محل هستند .

●سندرمهای درد ایدیوپاتیک، مانند سندرم درد منطقهای پیچیده
●بیماریهای روماتولوژیک سیستمیک

در زانو دردها باید به چند مورد توجه کنیم :

ارزیابی اولیه : شرح حال کامل و معاینه فیزیکی مراحل اولیه در تعیین تشخیص کودک مبتلا به درد ویا تورم مفاصل است. به طور خاص، علائم و نشانههایی که باعث نگرانی
هستند (یعنی پرچمهای قرمز یا علائم خطری که نشاندهنده یک بیماری جدی زمینهای هستند) باید جستجو شوند.
یافته های نگران کننده : علائم و نشانههای خاصی در کودکی که با درد مفاصل ویا تورم مراجعه میکند وجود دارد که ممکن است نشاندهنده وجود یک بیماری جدیتر باشد که
نیاز به مراقبت فوری پزشکی دارد . این یافتهها معمولاً در طول تاریخچه اولیه و معاینه فیزیکی آشکار میشوند .
تاریخچه : شرح حال باید بین شرایط خوش خیم و پاتولوژیک، به ویژه آنهایی که نیاز به مراقبت فوری پزشکی دارند، تمایز قائل شود و به تمرکز برای معاینه فیزیکی و مطالعات
تشخیصی کمک کند.

عناصر مهم عبارتند از :

●وجود تب.

●مشخصات درد، از جمله محل، تعداد مفاصل درگیر، و شدت، فرکانس، مدت و الگوی درد. توصیف تورم نیز مهم است و شامل بسیاری از عناصر مشابه برای درد، و همچنین
وجود یافته های مرتبط با گرما و تغییر رنگ است.
●وجود عوامل تشدید کننده، مانند سابقه تروما.
●بررسی سیستم هایی با تمرکز بر تاریخچه راش، کاهش وزن، درد شکم و ناهنجاری های چشمی.

به بررسی علل کمردرد در کودکان و نوجوانان میپردازیم :

شایع ترین علل کمردرد مرتبط با استخوان در کودکان و نوجوانان شامل اسپوندیلولیز و اسپوندیلولیستزیس، اسکولیوز و کیفوز شوئرمن (جوانان) است که در زیر با جزئیات بیشتر
توضیح داده شده است.
علل کمتر شایع کمردرد مرتبط با استخوان عبارتند از: عدم وجود مادرزادی ساقه کمر، پوکی استخوان ایدیوپاتیک نوجوانان ، کیست های استخوانی آنوریسمال ستون فقرات ،
شکستگی آپوفیز مهره (شایع تر در رقصندگان و ژیمناست ها) و واکنش استرس مفصل ساکروایلیاک مربوط به تمرین ورزشی .
در بیشتر مجموعههای منتشر شده بزرگ، از جمله مواردی که از مراکز ارجاع میشوند، اکثر کودکان مبتلا به کمردرد هیچ تشخیص قطعی دریافت نمیکنند . درد اسکلتی عضلانی
غیر اختصاصی حداقل ۱۱درصد موارد را تشکیل می دهد.

حالا به توضیح هر کدام از دلایل میپردازیم :

اسپوندیلولیز و اسپوندیلولیستزیس : اسپوندیلولیز یک نقص یک طرفه یا دو طرفه (جدایی) در پارس بین مفصلی مهره ها، معمولاً در مهره های کمری تحتانی، به
ویژه L5است . با نقایص دوطرفه، بدنه مهرهها میتواند به سمت جلو بلغزد، وضعیتی که به عنوان اسپوندیلولیستزیس شناخته میشود.
اسپوندیلولیز(همچنین به عنوان “نقص پارس” نیز شناخته می شود) معمولاً به عنوان “خستگی” استخوان در اثر ریزترومای مکرر در طول گشادی بیش از حد کمر یا خم شدنو اکستنشن مکرر کمر به دست می آید. شایع ترین نقایص اسپوندیلولیتیک در ایستموس رخ می دهد .
عوامل خطر برای اسپوندیلولیز و اسپوندیلولیستزیس شامل شرکت در ورزش هایی است که نیاز به خم شدن و کشش مکرر یا افزایش بیش از حد ستون فقرات دارند (مانند ژیمناستیک،
رقص، شیرجه، وزنه برداری، انجیر.)
اسکولیوز : اسکولیوز یک انحنای جانبی غیر طبیعی ستون فقرات است. این می تواند ایدیوپاتیک یا ناشی از ناهنجاری های مادرزادی ستون فقرات، اسپاسم یا فلج
عضلانی، عفونت، تومور یا علل دیگر باشد.
کمردرد اسکلتی-عضلانی در بین بیماران مبتلا به اسکولیوز شایع تر از گروه کنترل مشابهاست . با این حال، کمردرد نباید به اسکولیوز نسبت داده شود، بدون اینکه سایر علل
کمردرد را کنار بگذاریم. کیفوز شوئرمن (جوانان) : کیفوز شوئرمن به عنوان گره زدن قدامی (یعنی فشرده سازی) ≥ ۱درجه در حداقل سه بدنه مهره های مجاور، همانطور که در رادیوگرافی
جانبی ستون فقرات اندازه گیری می شود، تعریف می شود .علت کیفوز شوئرمن هنوز تعریف نشده است. یک جزء ژنتیکی با افزایش تطابق در
دوقلوهای تک تخمکی نسبت به دو تخمکی پیشنهاد می شود .

مشاهدات مبنی بر اینکه سابقه استراحت طولانی مدت در بستر در بین بیماران مبتلا به کیفوز شوئرمن نسبت به گروه
کنترل شایعتر بود، نشان میدهد که در برخی موارد، گوه ممکن است شکستگیهای فشاری مرتبط با پوکی استخوان گذرا را منعکس کند ارتباط با ورزش یا بلند کردن اجسام مورد
بحث است. اگرچه این بیماران به طور کلی بلندتر از همسالان خود هستند، طول استرن آنها تا حدودی کاهش یافته است، که نشان می دهد این احتمال وجود دارد که اندازه استرن ممکن است منجر به فشارهای فشاری بر روی ستون فقرات شود
اپیدمیولوژی : شیوع تخمینی کیفوز شوئرمن بین ۴تا ۸درصد است . کیفوز شوئرمن در بین پسران شایع تر از دختران است . پسران قد بلند در معرض خطر ابتلا به بیماری های شدید هستند.ویژگیهای بالینی : کیفوز شوئرمن معمولاً در اوایل نوجوانی رخ میدهد و ستون فقرات سینهای یا سینهای را تحت تأثیر قرار میدهد. ممکن است با اسپوندیلولیز و بهندرت با میلوپاتی همراه باشد. درد به طور کلی تحت حاد بدون یک دوره واضح ترومای تسریع کننده است. درد بعد از فعالیت و در پایان روز بدتر می شود و با استراحت بهبود می یابد. تمایل به بهبود با بلوغ اسکلتی دارد. با این حال، پیگیری طولانی مدت نشان دهندهافزایش شیوع کمردرد در بزرگسالی است . بیماران مبتلا به کیفوز شوئرمن، زمانی که کودک خم می شود، کیفوز سفت و سخت با زاویه نسبتاً تیز دارند که بهتر است از کنار بیمار مشاهده شود .انحنای با خم شدن به جلو، امتداد یا دراز کشیدن به پشت صاف نمی شود (برخلاف انحنای وضعیت نامناسب) .ممکن است افزایش جبرانی در لوردوز کمری و سفت شدن همسترینگ وجود داشته باشد که با بلند کردن پاهای مستقیم غیرفعال محدود و خم شدن به جلو آشکار می شود. معاینه فیزیکی برای کیفوز شوئرمن حساس و اختصاصی نیست .
فتق دیسک : بدن مهره ها توسط دیسک های بین مهره ای از هم جدا می شوند که پشتیبانی و تحرک را فراهم می کنند. دیسک بین مهره ای از یک حلقه بیرونی سخت و لیگامانی شکل و یک هسته پالپوز داخلی ژلاتینی تشکیل شده است. ترکیبی از فشار بین مهره ای و دژنراسیون فیبرهای لیگامانی می تواند منجر به پارگی در حلقه شود و به هسته پالپوزوس اجازه می دهد تا از طریق حلقه پرولاپس شود. اگر مواد افتادگی روی ریشه عصبی فشار بیاورند، ممکن است علائم رادیکولار ظاهر شوند.تغییرات دژنراتیو دیسک (با یا بدون کلسیفیکاسیون دیسک) در غیاب افتادگی آشکار با درد در برخی از نوجوانان همراه است و در برخی دیگر یک یافته اتفاقی است.

یافته های معاینه ممکن است شامل باشد:

• امتناع از خم شدن به جلو
• حساسیت ضربه ای بر روی ستون فقرات درگیر
•درد و سفتی لگن
•از دست دادن لوردوز کمری
• یافته های عصبی (به عنوان مثال، کاهش قدرت عضلانی یا رفلکس)
• ایلئوس (با ضایعات بالا: )T8-L1

ویژگی های آزمایشگاهی :

کشت خون معمولاً استریل است و تعداد گلبول های سفید خون به طور کلی طبیعی است. با این حال، نرخ رسوب گلبول قرمز در ۰۱درصد از بیماران
افزایش یافته است.تصویربرداری – رادیوگرافی ساده در شروع بیماری طبیعی است، اما در عرض دو تا سه هفته باریک شدن فضای بین مهره ای را نشان می دهد. باریک شدن
فضای مفصل ممکن است با تخریب صفحات انتهایی مهره های مجاور و فتق هسته پالپوزوس به بدن مهره همراه باشد. همجوشی قدامی خود به خود در کودکان بزرگتر شایع
است. به ندرت، فشردگی بدن مهره یا گوه زدن مشاهده می شود.

استئومیلیت :

استئومیلیت مهره ای در بین نوجوانان شایع است، اما ممکن است در هر گروه سنی رخ دهد. در مقایسه با کودکان مبتلا به دیسکیت، آنهایی که مبتلا به
استئومیلیت مهره ای هستند، بیشتر در معرض تب و بد ظاهر هستند. یافته های معاینه ممکن است شامل تندرنس همراه با ضربه به فرآیند پشتی ستون فقرات،
اسپاسم عضلات پارا اسپینوس اطراف مهره های درگیر و درد همراه با خم شدن یا گسترش ستون فقرات باشد. شناسایی عامل ایجاد کننده در انتخاب درمان مناسب
بسیار مهم است.

ساکروایلییت سپتیک :

آرتریت باکتریایی مفصل ساکروایلیاک معمولا در اواخر دوران کودکی رخ می دهد. ویژگیهای بالینی شامل درد هنگام اعمال فشار بر روی
استخوان خاجی یا در طول معاینه رکتوم دیجیتال و با مانورهایی که لگن را میپیچاند (یعنی آزمایش )FABEREاست .

آبسه اپیدورال : آبسه اپیدورال یک عفونت نادر سیستم عصبی مرکزی است که نیاز به تشخیص سریع و مدیریت مناسب برای جلوگیری از عوارض بالقوه فاجعه بار دارد. سه گانه تشخیصی کلاسیک شامل تب، درد ستون فقرات و نقایص عصبی است، اما تنها تعداد کمی از بیماران هر سه جزء را در هنگام مراجعه دارند. با گذشت زمان، یک آبسه اپیدورال درمان نشده با پیشرفت معمول علائم از کمردرد (اغلب کانونی و شدید)، به درد ریشه (که به عنوان “تیراندازی” یا “شوک الکتریکی” توصیف می شود)، تا نقایص عصبی (ضعف حرکتی، تغییرات حسی) همراه است و اختلال عملکرد روده و مثانه