انواع آسیب های زانو در فوتبال

آسیب های زانو مخصوصاً در فوتبال بسیار شایعند.

به دلیل عوامل بیومکانیکی مرتبط با فوتبال و طبقه بندی آن به عنوان یک ورزش تماسی – برخوردی، زانو در معرض نیروهای داخلی و خارجی قرار می گیرد، که احتمال صدمات بالایی دارد. اندازۀ توپ، کفش مورد استفاده، تجهیزات حفاظتی و شرایط زمین بازی همگی از عوامل مکانیکی هستند که در شرایط آسیب به صورت بالقوه اصالح می شوند. اما، سبک بازی هر فرد و تکنیک ها به راحتی قابل کنترل نیستند.

همه گیری شناسی

با توجه به رواج بالای این ورزش، اخیراً چند مطالعۀ آینده نگر کنترل شده و بلند مدت دربارۀ آسیب های فوتبال انجام شده است. مطالعات کوهورت زیادی آسیب های به وجود آمده در طول یک فصل را بررسی کردند، اما به دلیل تغییرات تعریف آسیب، روش جمع آوری داده و اهداف روندهای سازگار با مطالعه به سادگی قابل مشاهده نیست. مطالعات آینده نگر آسیب های به وجود آمده در تورنمنت ها بهتر قابل کنترل است، اما در آنها آسیب بیشتری نسبت به سایر مطالعات گزارش می شود. این می تواند بدان جهت باشد که علاوه بر مواردی که منجر به از دست رفتن زمان بازی شده اند، حتی آسیب های جزئی نیز به ثبت می رسند. زانو مخصوصاً در برابر این صدمات
آسیب پذیر است، زیرا مرکز اهرم ساق پا بوده و نیروهای بالای انتقال یافته از زمین از طریق مچ و پا، و نیز نیروی منتقل شده از بالاتنه از راه لگن را تحمل می کند. میزان بروز صدمات زانو در حین رقابت ۱۵-۱۹ درصد کل صدمات است. از بین این موارد، ۳۵ -۳۷ درصد مربوط به کشیدگی، ۲۰-۲۱ درصد برای دررفتگی و ۱۶-۲۴ درصد برای کوفتگی بودند. اما آسیب های زانو ۵۸ % کل صدمات اصلی را شامل می شوند.

سه عامل اساسی که سبب افزایش خطر آسیب به زانو می شوند عبارتند از: سن بازیکن، صدمات قبلی و لیگامانی بودن زانو. زنان در حین تمرین بیشتر از مردان آسیب می بینند، در حالی که مردان در حین رقابت آسیب بیشتری را تجربه می کنند، مخصوصاً در حین رقابت در موقعیت های برخوردی و بازیکنی که روی او تکل شده است بیشتر در معرض آسیب قرار دارد. محیط بازی نیز می تواند موثر باشد و در بازی های داخلی آسیب بیشتری اتفاق میافتد که اکثر آنها غیرتماسی هستند. تعجب آور نیست که خطای عمدی یک عامل خطر برای صدمات جدی زانو است و ۲۰ % صدمات زانوی مرتبط با فعالیت های غیر قانونی نیازمند جراحی هستند.

میزان بروز بالای صدمات اساسی زانو در بازیکنان زن مورد نگرانی است، بروز آسیب های لیگامان صلیبی قدامی (ACL) تقریبا ۷ برابر مقادیر گزارش شدۀ قبلی می باشد. اکثر این صدمات غیرتماسی هستند، که به دلیل تغییر جهت اتفاق میافتند. بسیاری از دلایل نیز مد نظر قرار گرفته اند و شامل تفاوت های آناتومیکی و ساختاری بین مردان و زنان، قدرت عضله و الگوهای فعالیت عصبی عضلانی و نیز تاثیر هورمونی بر پایداری زانو هستند.

طبقه بندی

هر سیستم طبقه بندی می تواند به تشخیص کمک کند و یا مزایای خوبی را به همراه داشته باشد. اکثر آسیب ها حاد یا مزمن بوده و بر اساس محل داخل یا خارج مفصل (عضله، لیگامان، غضروف یا تاندون) تفکیک می شوند.

آسیب های حاد زانو

آسیب های زانو در فوتبال تا حد زیادی مورد نگرانی هستند، زیرا می توانند ناتوانی های جسمی، هزینه های مالی، و کاهش ساعت های بازی را موجب شوند و حتی یک حرفه را به پایان برسانند. آسیب های زانو متداول ترین علت برای جراحی در فوتبال بوده و همگی از صدمات مشاهده شده در فوتبال هستند که بخش عمدۀ اتلاف زمانی را به وجود می آورند.

لیگامان کلترال

خوشبختانه اکثر آسیب های زانو از کشیدگی های لیگامانی هستند. لیگامان مدیال کلترال (MCL) که در برابر چرخش داخلی و والگوس مقاومت می کند که در برابر بارهای تماسی و غیرتماسی آسیب پذیر است.

MCL لیگامانی از زانو است که بیشتر از همه آسیب می بیند. در یک بررسی روی آسیب های فوتبال در سال ۲۰۰۴، پرایس و همکارانش دریافتند که با وجود آن که زانو در حدود ۱۸ % آسیب های فوتبال را شامل می شود، اما آسیب های MCL شامل ۸۵ % این آسیب ها هستند. آسیب های مجزای MCL بسته به شدت از گرید ۱ یا ۲ هستند، در حالی که گرید ۳ شامل لیگامان مایل خلفی نیز میشود. MCL بخشی از کپسول مفصل زانو را تشکیل داده و به منیسک میانی متصل می شود. بنابراین آسیب شدید MCL غالباً با آسیب به منیسک مرتبط است.

در نیمی از موارد صدای <پوپ> شنیده می شود. درد معمولا در کوندیل فمورال (۵۸%) خط مفصل (۲۵%) و تیبیا (۱۷%) احساس می شود. تورم موضعی در غالب مواقع وجود دارد و بازیکنان از درد ناشی از تحمل وزن و حس ناپایداری شکایت دارند. آسیب های ACL می توانند در صورت وجود نیروی خارجی کافی با آسیب به همراه باشند. یک صدمۀ ترکیبی شامل MCL ،ACL و منیسک مدیال به طور همزمان با عنوان سه گانۀ اودوناگ یا <سه گانۀ افتضاح> شناخته می شود.

جراحی به ندرت مورد نیاز است، مگر برای مواردی که در آن چند لیگامان آسیب می بینند. در یکی از پرسشنامه های اخیر در سال ۲۰۰۹ روی جراحان ارتوپدی که توسط جامعۀ بین المللی آرتروسکوپی، زانو و پزشکی ورزشی ارتوپدی (ISAKOS) تنظیم شد، ۲۵ % پاسخگویان درمان صدمه با یک برنامۀ کاربردی را انتخاب کردند، که شامل محدودۀ حرکتی، تحمل وزن، فیزیوتراپی و بستن با چسب بود. در ۶۹ % موارد از بریس استفاده شد و اکثر افراد برای چند هفتۀ اول در خانه زندانی بودند. نتایج در ۹۵% آسیب ها عالی/خوب بود، اما پس از ۳ ماه، همچنان ۲۰% ناراحتی را در حین بازی تجربه می کردند.

لیگامان صلیبی قدامی

آسیب های ACL بالاترین میزان صدمات زانو را برای بازیکنان فوتبال به وجود آورده و سبب اتلاف زمان می شوند.

میزان بروز آسیب های ACL معمولا بین ۰/۰۶ تا ۳/۷ در هر ۱۰۰۰ ساعت بازی فوتبال است، به طوری که زنان ۸-۲ برابر بیشتر از مردان دچار آسیب های غیرتماسی ACL می شوند.

بازیکنان زن تقریبا دو برابر بیشتر از بازیکنان مرد دچار آسیب ACL می شوند. آسیب های ACL در نتیجۀ ترکیبی از کاهش فشار و پیچش روی پای کاشته شده با اکستنشن زانو به وجود می آیند. در نتیجه، کشیدگی واروس یا والگوس در ترکیب با چرخش داخلی یا خارجی تیبیا روی پای ثابت، به وجود می آید که با نیروی انتقال
قدامی ترکیب می شود. بازیکن معمولا صدای <پوپ> را می شنوند و جابجایی را حس می کنند. وجود همارتروز (نشت خون به داخل مفصل) برای آسیب ACL در ۷۰% مواقع مشاهده شد. تشخیص بالینی با ارزیابی افزایش سستی قدامی در مقادیر ۲۰۰ و ۹۰۰ در آزمون لاچمن و آزمون کشویی انجام شد که اولی نتیجۀ قطعی تری را
نشان می داد.

آزمون انتقال محور یک روش ارزیابی برای ناتوانی دورانی تجربه شده توسط بازیکن است. در شرایط حاد تشخیص می تواند به دلیل درد دشوار باشد. غالباً درخواست بررسی MRI ضروری است زیرا پارگی های منیسکی (۵۵-۶۵ درصد) و ضایعه های غضروفی (۲۰%) در این شرایط وجود دارد. امکان اجرای آرتروسکوپی تشخیصی جهت تعیین ماهیت آسیب وجود ندارد. این می تواند یک مداخلۀ مدیریتی قطعی باشد.

بیمار فعالی که دچار نقص ACL در قسمت زانو باشد در معرض خطر رویدادهای مکرر ناپایداری، آسیب غضروف منسیکی و مفصلی، آسیب اولیه به مفصل و کاهش عملکرد مفصل قرار می گیرد. شیوۀ مدیریت و رویکرد توانبخشی جراحان در نقاط مختلف جهان کامال متفاوتند. تعداد کمی از بازیکنان میتوانند علیرغم تقویت و استفاده از بریس با نقص ACL در زانو همچنان به رقابت ادامه دهند و جراحی برای همۀ بازیکنانی که می خواهند به این ورزش ادامه دهند توصیه می شود. معمولا برای شروع توانبخشی، جراحی به تعویق انداخته می شود، تا ورم ایجاد شده فروکش کند و محدودۀ حرکت تقریبا نرمال به دست آید. بازسازی با استفاده از یک گرافت اتولوگ انجام می شود و متداولترین گزینه ها شامل تاندون پتلا یا گرافت همسترینگ چهارسر هستند. استفاده از آلوگرافت ها نیز رواج زیادی دارد، اما برای ورزشکاران سطح بالا به دلیل نرخ شکست بالاتر توصیه نمی شود.

بازگشت موفق به سطح پیش از آسیب در فوتبال امکان پذیر است اما نرخ موفقیت بین ۵۰ تا ۹۰ درصد تفاوت دارد. بازیکنانی که در سطح بالاتری از رقابت شرکت می کنند به نتیجۀ موفقتری می رسند. مطالعات اخیر که مختص فوتبال بودند نشان داده اند که درصد بالایی از بازیکنان به دلیل عملکرد ضعیف زانو یا ترس از آسیب های جدید فوتبال را رها کرده اند. اما اکثر این مطالعات در دهۀ ۱۹۹۰ با استفاده از تکنیک های جراحی مختلف آن روزها اجرا شدند. عموما درک بیومکانیک ACL و جایگذاری گرافت راحت تر است و نتیجۀ آن در مطالعات اخیر نشان داده شد که به خروجی های سطح بالایی رسید. درک فعلی ما از آناتومی ACL بر این اساس است که دو بخش جداگانه دارد که هر کدام باید به صورت مجزا بازسازی شوند. این بازسازی های دوبخشی بیومکانیک طبیعی زانو را احیا می کنند، اما باید پیگیری های بیشتری را انجام داد تا بررسی شود که این وضعیت در شرایط بالینی اتفاق میافتد یا خیر. بازگشت کامل به فوتبال بین ۶ تا ۹ ماه طول می کشد، اما کنترل عصبی عضلانی کامل در
حدود ۱۸ ماه خواهد بود. نقش کنترل عصبی عضلانی، حس عمقی و ارزیابی خطای فرود و حس عمقی به طور موفق در کاهش آسیب های ACL در برنامه های پیشگیرانه نقش داشته است.

لیگامان صلیبی خلفی

میزان واقعی بروز آسیب های لیگامان صلیبی خلفی (PCL) مشخص نیست، اما مقدار آن در سطح بسیار کمی در نظر گرفته می شود. ساز و کار اصلی ایجاد کنندۀ آسیب ضربۀ مستقیم به بخش جلویی ساق پا به صورت برخوردی یا افتادن روی زانو و هایپرفلکشن زانو است. اکثر آسیب ها به صورت پارگی مجزای PCL هستند که به صورت محافظه کارانه با بریس و توانبخشی قابل درمان است. آسیب های ترکیبی PCL شامل لیگامان صلیبی میانی (MCL)، لیگامان کلترال جانبی (LCL)، یا گوشۀ خلفی جانبی باید با جراحی بازسازی شوند. گوشۀ خلفی جانبی (PLC) از لیگامان کلترال فیبوالر، تاندون پوپلیتئوس و لیگامان پوپلیتئوفیبوالر تشکیل می شود.

لیگامان های PLC به پایدارسازی گوشۀ خلفی جانبی زانو با سطوح محدب کوندیل فمورال لترال و سطح مسطح تیبیال لترال کمک میکند. آسیب PLC یکی از آسیب های ناتوان کنندۀ لیگامان زانو است که بیماران حتی با راه رفتن نرمال هم دچار ناپایداری می شوند و همیشه باید در آنها آسیب لیگامان صلیبی را بررسی کرد. بهبود پس از روند بازسازی با جراحی نسبت به ACL سرعت کمتری دارد و بازگشت به ورزش پس از یک سال امکانپذیر خواهد بود.

منیسک

منیسک نقش بسیار مهمی در زانو داشته و در انتقال بار، جذب شوک، پایداری مفصل، تقویت غضروف و روانسازی مفصل تاثیر دارد. همانطور که قبلا اشاره شد، منیسک بیشتر از همه در پارگی های ACL صدمه میبیند، اما آسیب ها به صورت جداگانه اتفاق میافتند. پارگی منیسک مدیال معمولا در بازیکنان مسن اتفاق میافتد، اما طبق تجربۀ نویسنده، پارگی های منیسک لترال در فوتبال متداول تر از سایر ورزش های برخوردی هستند. پارگی های حاد منیسک سبب درد ناگهانی و قفل شدن زانو در صورت ناپایداری آن می شوند. اما، پارگی های آسیب دیده معمولا به صورت داخلی و بدون سابقۀ تروما هستند. آسیب پذیری خط مفصل، تراوش مایع و نتیجۀ مثبت آزمون های مک مورای (۹۷ %خاص، اما با حساسیت کم (۵۲%)) و آزمون استنتمن از علائم متداول آن هستند.

بررسی MRI نیز برای بررسی روابط و ارزیابی محل و شدت پارگی و نیز آسیب همزمان غضروفی مورد نیاز است که به درمان پارگی منیسک کمک میکند. از منابع مطالعاتی، مشخص است که منیسک ها اجزای ضروری از زانوی نرمال هستند و تکنیک های مورد نظر برای حفظ منیسک ها هم قابل اجرا و هم اجباری خواهند بود. بر اساس شواهدی از مطالعات حیوانی و بالینی دربارۀ بروز تغییرات آسیب زا پس از منیسکتومی، جراحان برای حفظ بافت منیسک به بیشترین شکل ممکن تلاش می کنند. اما ترمیم منیسک دورۀ بازیابی طولانی دارد و نیازمند چندین روند جراحی مکرر است. با وجود آن که روندهایی برای التیام بهتر این آسیب ها وجود دارد، اما نرخ شکست آنها در پارگی های جداگانۀ منیسک ۴۰% است. پیوند منیسک با استفاده از آلوگرافت یا بسترهای کالژنی باید بیشتر بررسی شود و زمان پیگیری طولانیتری داشته باشد، اما در حال حاضر برای بازیکنانی که پس از منیسکتومی کامل هم درد را تجربه می کنند تنها گزینه است.

غضروف مفصلی

میزان بروز واقعی آسیب های غضروفی در فوتبال نامشخص است، اما به طور مکرر اتفاق میافتند و به دلیل آسیب های برشی ناشی از چرخیدن روی پاشنه یا بارگذاری هایپراکستنشن در حین ضربه زدن به توپ است. این آسیب ها عمدتا شامل کوندیل های فمورال بوده و وقتی بازیکن از خونریزی مداوم و درد در خط مفصلی شکایت دارد، بدون آن که علائمی از آسیب منیسک وجود داشته باشد، باید به این وضعیت مشکوک شد. اگر وضعیت حاد تشخیص داده شود و استخوان بخش زیرین هم درگیر شود، میتوان آن را تعویض کرد و با ابزارهای قابل جذب ثابت نگه داشت. آسیب های مزمن و درمان نشده با تحریک مغز استخوان درمان می شوند، که تکنیکی به نام میکروفرکچر برای تولید نوعی پوشش غضروف اسکار روی محل نقص یا موزاییک پالستی است که به موجب آن پلاگ های استئوکوندرال در محل نقص جایگذاری می شود. یا از کاشت کندروسیت اتولوگ (ACI) استفاده می شود. ACI تکنیکی است که به موجب آن غضروف مفصلی بازیکن برای رشد در آزمایشگاه جمع آوری داده شده و کندروسیت های بادوام قبل از کشت مجدد در محل نقص غضروفی، روی غشای کلاژنی تلقیح می شوند. ACI می تواند غضروف مفصلی را بازیابی کند و به شرایط نزدیک به غضروف سالم برساند، اما بازگشت به بازی پس از یک دورۀ طولانی امکان پذیر است (۱۸ ماه). اما در یک مطالعه فقط ۳۳% بازیکنان می توانستند به فوتبال بازگردند
و ۸۳ % آنها از بازیکنان سطح بالا بودند. درصد بازیکنانی که می توانستند پس از میکروفرکچر و موزاییک پلاستی به بازی برگردند بیشتر بود، اما ترمیم آن به اندازۀ ACI ماندگار نیست و سطح عملکرد به تدریج کاهش پیدا می کند.

آسیب های استفادۀ بیش از حد

آسیب های استفادۀ بیش از حد تقریبا ۸% همۀ آسیب های فوتبال را شامل می شوند. متداولترین سندروم های استفادۀ بیش از حد در زانو شامل سندروم اصطکاک نوار ایلیوتیبیال، تاندینوپاتی پوپلیتئوس و بورسیت پس انسرین هستند. این شرایط به صورت متغیر و محافظه کارانه با استراحت، داروهای غیر استروئیدی و ضد التهاب (NSAID) تغییر فعالیت و برنامه های تقویت ویژه برطرف می شوند. اخیرا معرفی تزریق های پلاسمای غنی از پلاکت و شوک درمانی خارج بدن نتایج خوبی را نشان داد. گاهی جراحی در موارد جدیتر توصیه می شود.
اثرات مزمن بازی فوتبال روی زانو با مرور تغییرات رادیولوژیکی در بازیکنان فوتبال باتجربه در مقایسه با گروه شاهد بررسی شده است. بازیکنانی که جراحی منیسک را انجام نداده اند به تدریج در فوتبال دچار مشکل می شوند.