تنوسینوویت دکورون

بیماری تنوسینوویت De Quervain به افتخار جراح سوئیسی، Fritz de Quervain، که برای اولین بار آن را در سال ۱۸۹۵ توصیف کرد، نامگذاری شده است. این وضعیتی است که شامل گیر افتادن تاندون است که اولین قسمت پشتی مچ را تحت تاثیر قرار می دھد. با این وضعیت، ضخیم شدن غلاف ھای تاندون در اطراف ابداکتور پولیسیس لانگوس و اکستانسور پولیسیس برویس در جایی که تاندون ھا از تونل فیبرو استخوانی واقع در امتداد استیلوئید شعاعی در انتھای مچ دست عبور می کنند، ایجاد می شود. درد با حرکت شست و انحراف شعاعی و اولنار مچ دست تشدید می شود.
بیماری De Quervain یک وضعیت پاتولوژیک شایع مچ دست است. اگرچھ مکانیسم دقیق آن مشخص نشده است، اما تصور میشود کھ علت بیماری دو کوئروین بھ دلیل ضخیم شدن غلاف سینوویال حاوی تاندونھای اکستانسور پولیسیس برویس )EPB( و ابدکتور پولیسیس لانگوس )APL( باشد که منجر به تحریک عضلات میشود و باعث ایجاد درد و تورم در سمت شعاعی مچ دست در بیماران ھمراه با افزایش مشکل در گرفتن اشیا می شود. مطالعات نشان داده است کھ غلاف تاندون دو کوئروین ضخیم و فیبروز با گره است، اما ھیچ تغییر التھابی وجود ندارد. بیماری دو کوئروین کھ بیشتر در زنان یائسه و باردار دیده می شود، با استفاده بیش از حد مرتبط است، اگرچه ھیچ شواھد روشنی این مفھوم را تایید نکرده است. این تظاھرات منحصر بھ بیماری دو کوئروین نیست، زیرا درد و ناراحتی در قسمت شعاعی مچ دیستال ھمچنین می تواند نشانه ای از سندرم تقاطع، آرتروز مفصل کارپومتاکارپ شست یا سندرم وارتنبرگ باشد. یک شرح حال کامل و یک سری مانورھای معاینھ فیزیکی، از جمله تست فینکلشتاین، می تواند بھ تمایز بین این علل کمک کند. تعدادی از درمان ھای غیرجراحی برای درمان تنوسینوویت دو کوئروین با گزینھ ھای اصلی از جملھ کورتیکواستروئیدھا، داروھای ضد التھابی غیر استروئیدی و اسپلینت در دسترس ھستند. شواھد محدودی وجود دارد کھ نشاندھنده فواید داروھای ضدالتھاب غیراستروئیدی یا آتلبندی است، مگر در بیمارانی کھ علائم کمتری دارند. از نظر بالینی، کورتیکواستروئیدھا معمولا ً برای درمان بیماری دو کوئروین استفاده میشوند. مطالعات میزان موفقیت ۶۲ تا ۹۳ درصد را با فرمولھای مختلف کورتیکواستروئید گزارش میکنند. تکنیک صحیح شامل نفوذ کورتیکواستروئید بھ غلاف تاندون و EPB است. رادیوگرافی برای رد آسیب شناسی استخوانی مفید است. درمان غیرجراحی، متشکل از تزریق کورتیکواستروئید و اسپلینت حمایتی شست، معمولا  موفقیت آمیز است. در موارد مقاوم، آزادسازی اولین محفظه پشتی با مراقبت از عصب حسی شعاعی و شناسایی تمام محفظھ ھای جانبی انجام می شود. ترمیم اکستانسور رتیناکولوم با افزایش طول پلھ ای یا سایر تکنیک ھا به ندرت مورد نیاز است، از متخصص تومورهای استخوانی در این زمینه میتوانید کمک بگیرید.

علت بیماری دو کوئروین

علت بیماری دو کوئروین مشخص نشده است. شواھد مربوط به ارتباط احتمالی با فعالیت و شغل مورد بحث است. بررسی سیستماتیک عوامل خطر بالقوه مورد بحث ھیچ مدرکی دال بر رابطھ با فعالیت یا شغل پیدا نکرده است. با این حال، محققان در فرانسه دریافتند که عوامل شخصی و مرتبط با کار با بیماری دو کوئروین در جمعیت شاغل مرتبط است. خم شدن مچ دست و حرکات مرتبط با پیچاندن یا راندن پیچ ھا مھم ترین عوامل مرتبط با کار بودند.طرفداران این دیدگاه که سندرم دی کوئروین یک آسیب فشاری مکرر است، وضعیتھایی را که در آن شست در حالت ربوده شدن و کشیده شدن قرار میگیرد، عوامل مستعدکننده در نظر گرفتھ میشوند. کارگرانی که فعالیتھای تکراری سریع شامل نیشگون گرفتن، گرفتن، کشیدن یا ھل دادن را انجام میدھند، در معرض خطر بیشتری قرار دارند. این حرکات با بسیاری از کارھای تکراری خانه مانند خرد کردن سبزیجات، ھم زدن و تمیز کردن گلدان ھا، جاروبرقی، تمیز کردن سطوح، خشک کردن ظروف، شستن، ترمیم لباس ھا، باغبانی، برداشت و علف ھای ھرز مرتبط است. فعالیتھای خاصی که به عنوان عوامل خطر بالقوه در نظر گرفته شدهاند عبارتند از استفاده فشرده از ماوس رایانھ، استفاده از توپبازی، و تایپ کردن، و ھمچنین برخی از سرگرمیھا،از جمله بولینگ، گلف، فلایماھینگ، پیانو زدن، خیاطی، و بافتنی. اگرچه علت دقیق تنوسینوویت De Quervain مشخص نیست، اما ھر فعالیتی که به حرکت مکرر دست یا مچ متکی باشد – مانند کار در باغچه، بازی گلف یا ورزش ھای راکتی، یا بلند کردن نوزاد – می تواند آن را بدتر کند.

علائم تنوسینوویت de Quervain عبارتند از:

درد در نزدیکی قاعده شست، تورم در نزدیکی قاعده انگشت شست ، مشکل در حرکت دادن انگشت شست و مچ ھنگام انجام کاری که شامل گرفتن یا نیشگون گرفتن است.
اگر این بیماری بدون درمان بیش از حد طولانی شود، درد ممکن است بیشتر بھ انگشت شست یا ساعد یا ھر دو گسترش یابد. حرکت دادن انگشت شست و مچ ممکن است درد را بدتر کند. زنان بیشتر از مردان تشخیص داده می شوند.این سندرم معمولا در طول بارداری و حتی بعد از آن رخ میدھد.عوامل مؤثر ممکن است شامل تغییرات ھورمونی، احتباس مایعات و – باز ھم به طور قابل بحث تر و بھ طور بالقوه مضر- افزایش کار خانه و بلند کردن بدن باشد. یکی از تست ھای تشخیص آن آزمایش فینکلشتاین را می باشد کھ در آن شست را در کف دست خم کرده و انگشتان را روی انگشت شست بھ پایین خم میشوند. سپس مچ دست را به سمت انگشت کوچک خممیشوند. اگر این باعث درد در سمت شست مچ دست شوند، مبتلا به تنوسینوویت de Quervain شده اند.
آزمایشات تصویربرداری، مانند اشعه ایکس، معمولا ً برای تشخیص تنوسینوویت de Quervain لازم نیست.

ھدف از درمان تنوسینوویت

ھدف از درمان تنوسینوویت دو کوئروین کاھش التھاب، حفظ حرکت در انگشت شست و جلوگیری از عود است.
اگر درمان زود انجام شود علائم ظرف ۴ تا ۶ ھفته بھبود می یابد. اگر تنوسینوویت de Quervain در دوران بارداری شروع شود، علائم احتمالا ً در اواخر بارداری یا شیردھی پایان می یابد.
در حالی که علت دقیق تنوسینوویت de Quervain نامشخص است، بھجای التھاب حاد پوشش سینوویال به دژنراسیون میکسوئید با رسوبات بافت فیبری و افزایش عروقی نسبت داده شده است. این رسوب منجر به ضخیم شدن غلاف تاندون می شود و بھ طور دردناکی تاندون ھای ابداکتور پولیسیس لونگوس و اکستانسور پولیسیس برویس را بھ دام می اندازد. این حرکت با حرکت مکرر مچ دست ھمراه است، بھ ویژه حرکتی کھ نیاز به ابداکشن شعاعی شست و اکستنشن و انحراف شعاعی مچ دارد. جمعیت بیماران کلاسیک، مادران نوزادانی ھستند که به طور مکرر نوزادی را با شست ربوده شده و مچ دست از اولنار به انحراف شعاعی بلند می کنند.
سندرم De Quervain انحطاط مخاطی دو تاندون است که حرکت شست و غلاف تاندون را کنترل میکنند. این منجر به درد و حساسیت در سمت شست مچ می شود. ابداکشن شست رادیال دردناک است. در مواردی، حرکت ناھموار یا تحریک شست با ابداکشن شعاعی وجود دارد.
علائم ممکن است به تدریج ظاھر شوند یا به طور ناگھانی مشخص شوند. سندرم de Quervain نامھای دیگر گمراهکننده بالقوه مرتبط با دلایل احتمالی مانند شست BlackBerry، انگشت شست پیامک، شست گیمر، انگشت شست مادر، انگشت شست طراح، تنوسینوویت استیلوئید رادیال، بیماری دکوروین، تاندیوپاتی دکوروین، تنوسینوویت کوئروین دارد.
اولین محفظه پشتی مچ دست شامل تاندونھای ابدکتور پولیسیس بلند و اکستانسور پولیسیس برویس است کھ توسط یک غلاف سینوویال پوشانده شدهاند که آن را از پنج محفظه دیگر مچ پشتی جدا میکند. از آنجایی که این تاندون ھا از یک تونل فیبری بھ طول تقریبی ۲ سانتی متر عبور می کنند که از روی استیلوئید شعاعی و از زیر رشتھ ھای عرضی شبکیه اکستانسور عبور می کند، در معرض خطر گیر افتادن ھستند، به ویژه در شرایط ضربھ حاد یا حرکت مکرر.
شیوع تنوسینوویت de Quervain حدود ۰٫۵٪ در مردان و ۱٫۳٪ در زنان با اوج شیوع در بین افراد در دھھ چھل و پنجاه است. ممکن است بیشتر در افراد با سابقھ اپی کندیلیت داخلی یا جانبی دیده شود.
درگیری دوطرفه اغلب در تازه مادران گزارش می شود. تشخیص عموما ً بر اساس علائم و معاینه فیزیکی است. بیماران با درد شعاعی مچ دست مراجعھ می کنند کھ معمولا ً با حرکت شست و مچ بدتر می شود. این وضعیت ممکن است با درد یا مشکل در انجام کارھایی مانند باز کردن درب شیشھ ھمراه باشد. حساسیت روی استیلوئید شعاعی معمولا ً وجود دارد و تورم دوکی شکل در این ناحیھ نیز ممکن است مورد توجھ قرار گیرد. تست تحریکآمیز فینکلشتاین، که در آن شست خم میشود و در داخل مشت نگھ داشتھ میشود و بیمار بھطور واضح مچ دست را منحرف میکند، باعث درد شدید در امتداد مچ رادیال در اولین محفظه پشتی میشود.
درمان اولیھه تنوسینوویت de Quervain ممکن است شامل موارد زیر باشد:

بی حرکت کردن انگشت شست و مچ، صاف نگه داشتن آنھا با یک آتل یا بریس برای کمک به استراحت تاندون ھا اجتناب از حرکات مکرر انگشتان تا حد امکان اجتناب از نیشگون گرفتن با انگشت شست ھنگام حرکت مچ از یک طرف بھ سمت دیگر، گذاشتن یخ روی ناحیه آسیب دیده، فیزیوتراپی یا کاردرمانی، آموزش چگونگی کاھش استرس روی مچ دست، آموزش تمریناتی برای مچ دست، دست و بازو که باعث تقویت عضلات مچ دست و کاھش درد شده و تحریک تاندون را محدود میکند. اگر درمان در شش ماه اول علائم شروع شود، اکثر افراد پس از دریافت تزریق کورتیکواستروئید، اغلب تنھا پس از یک تزریق، به طور کامل بھبود می یابند. تاندونوپاتی De Quervain می تواند خود محدود شونده باشد و ممکن است بدون مداخله برطرف شود. برای افرادی کھ علائم پایدار دارند، اسپلینت کردن، داروھای ضد التھابی سیستمیک و تزریق کورتیکواستروئید رایجترین گزینھھای درمانی غیرجراحی ھستند. آتل زدن با بریس اسپیکا شست ممکن است به بیماران تسکین موقت بدھد، اما شکست و عود اغلب زیاد و انطباق پایین است.
گزارش شده است که تزریق کورتیکواستروئید تقریبا  با یک یا دو تزریق تسکین کامل می دھد. تزریق در غلاف تاندون در حدود ۱ سانتی متر نزدیک به استیلوئید رادیال که تاندون ھا قابل لمس ھستند انجام می شود. باید تلاش کرد تا ھر دو غلاف abductor pollicis longus و extensor pollicis
brevis در عمق ممکن در تونل فیبروسئوس به طور قابل لمس نفوذ کنند تا خطر آتروفی زیر جلدی و ھیپوپیگمانتاسیون به حداقل برسد. استفاده از ھدایت اولتراسوند در حین تزریق گزارش شده است که به تجسم و تزریق کافی سپتوھا و زیر غلاف ھای متعددی که ممکن است در اولین محفظھ اکستانسور پشتی وجود داشتھ باشند، اجازه می دھد. حدود ۵۰ درصد بیماران با یک بار تزریق، تسکین علائم را گزارش می دھند. تزریق دوم ممکن است در ۴۰ تا ۴۵ درصد از بیماران تسکین دھد. عوارض بالقوه تزریق استروئید شامل آتروفی چربی و پوست و ھیپوپیگمانتاسیون است که معمولا با تزریق زیر جلدی ھمراه است نه در غلاف تاندون. این موارد ممکن است در طول زمان بھبود یابند.
اگر علائم پس از دو بار تزریق کورتیکواستروئید بھبود نیافت یا عود کرد، مدیریت جراحی یک گزینه است. جراحی معمولا در محیط سرپایی انجام می شود. این می تواند مستلزم بیھوشی موضعی، منطقه ای یا عمومی باشد و معمولا شامل یک تورنیکت برای محدود کردن خونریزی حین عمل و امکان شناسایی
آسان ساختارھای آناتومیک مھم است. این کار از طریق یک برش عرضی پوستی به طول تقریبی ۲ سانتی متر روی قسمت اول پشتی انجام می شود.
با احتیاط برای جلوگیری از آسیب به شاخه ھای عصب حسی شعاعی سطحی، رباطی که اولین بخش پشتی را میپوشاند از طریق کالبد شکافی بلانت درمعرض دید قرار میگیرد. سپس حاشیھ پشتی غلاف بھ شدت برش خورده زیر غلاف ھا در صورت وجود شناسایی و برش داده می شوند. ھنگامی که تمام قسمت ھای فرعی آزاد شدند، پوست بستھ می شود و یک پانسمان حجیم و نرم اعمال می شود و موبیلیزاسیون اولیه انجام می شود. تغییرات متعددی از تکنیک ھای جراحی گزارش شده است، از جملھ رویکردھای آندوسکوپی و برداشتن جزئی از اکستانسور شبکیھ. صرف نظر از تکنیک، میزان بالایی از تسکین علامتی با نرخ پایین عوارض گزارش شده است.
مراقبت ھای بعد از عمل معمولا محدود است. یک پانسمان ساده اغلب بدون نیاز به مراقبت پیچیده از زخم استفاده می شود. به بیماران توصیھ می شود کھ برای فعالیت ھای روزمره زندگی و سایر فعالیت ھای سبک استفاده زودھنگام را شروع کنند. ھنگامی که بخیه ھا برداشتھ می شوند، معمولا تا دو ھفته، بیماران معمولا برای از سرگیری فعالیت ھای عادی مرخص می شوند. بیماران ممکن است تا چند ماه به تورم و حساسیت خفیف در محل جراحی داشته باشند.

عوارض جراحی بیماری

عوارض جراحی نادر است اما رخ می دھد. عفونت موضعی بافت نرم و گشادی زخم شایعترین مواردھستند، اما معمولا به ترتیب با مداخلات غیرجراحی از جمله آنتیبیوتیکھای خوراکی و مراقبتھای موضعی زخم مدیریت میشوند. عصب شعاعی سطحی که روی اولین محفظھ پشتی قرار دارد می تواند به دلیل برش شدید، آسیب کشش یا فشرده سازی مربوط بھ جای زخم آسیب ببیند. این می تواند منجر به حساسیت شدید، درد و/یا پارستزی شود. در حالی که گاھی اوقات به خودی خود محدود می شود، به ندرت می تواند به مداخله جراحی برای نورولیز یا درمان نوروم نیاز داشته باشد. پس از جراحی، بیماران ممکن است سابلوکساسیون اولین تاندون ھای کمپارتمان پشتی را با خم شدن و اکستنشن مچ تجربه کنند. این ممکن است زمانی که تاندون ھا روی استیلوئید شعاعی ساییده یا سابلاکس شوند آزاردھنده باشد. این ممکن است با آزاد شدن بیش از حد غلاف تاندون در زمان جراحی ھمراه باشد. تشخیص افتراقی ھا ی تاندینوماتی دکورون شامل درد شکم در افراد مسن سندرم کمپارتمان حاد، بورسیت، سندرم تونل کارپالو،سلولیت، فلون، سوزاک، اندوکاردیت عفونی، روماتیسم مفصلی میشوند.

عوارض مربوط به جراحی عبارتند از:

آسیب به عصب رادیال سطحی، گیر افتادن ابدکتور پولیسیس بلند و اکستانسور پولیسیس برویس، سابلوکساسیون تاندون ھا. تنوسینوویت De Quervain یک اختلال نسبتا شایع است. بیمار ممکن است به تعدادی متخصص از جمله جراح دست، جراح ارتوپد، ارائه دھنده مراقبت ھای اولیه یا پزشک اتاق اورژانس مراجعه کند. پرستاران ممکن است در کلینیک غرامت کارگران و مراکز توانبخشی با این اختلال مواجه شوند. درنھایت، برخی از بیماران ممکن است به یک داروساز مراجعه کنند و درخواست مسکن کنند. نکته کلیدی این است که به موقع تشخیص داده شود و از عوارض بیماری جلوگیری شود.
برای بیمارانی که به دنبال درمان ھستند، نتایج عالی است. برای بیمارانی که درمان نمیشوند، درد ناشی از آن اغلب منجر به ناتوانی میشود. جراحی بھترین نتایج را دارد، اما با احتمال عوارض نیز ھمراه است. تزریق کورتیزون کار میکند، اما مشخص است که عود میکند. علاوه بر این، با تزریق کورتیزون، بھبودی ممکن است ۳-۹ ماه طول بکشد. ھمه بیماران باید از انجام اقدامات تکراری برای جلوگیری از عود علائم اجتناب کنند. برخی از بیماران ممکن است نیاز بھ تغییر در شغل داشتھ باشند و برخی دیگر ممکن است نیاز بھ ثبت نام در تمرینات توانبخشی طولانی مدت دست داشته باشند.