بیماری کندرومالاسی پتلا

درد جلوی زانو میتواند ناشی از ضایعات حاد مانند پارگی تاندون عضله ی چهارسر یا ضایعات مزمن باشد. یکی از انواع ضایعات مزمن کندرومالاسی کشکک می باشد. نرمی غضروف کشکک زانو یا کندرومالاسی پتلا CMP Chondromalacia=patellae؛ التهاب بخش خلفی استخوان پتال (کشکک) و نرم شدن غضروف آن است. تمامی مفصل ها دچار کندرومالاسی می  شوند، اما نرمی کشکک زانو رایجترین نوع این عارضه است. غضروف پشت کشکک یک جذب کننده طبیعی شوک است که فعالیت بیش از حد و آسیب ها و عوامل دیگر که در ادامه به آنها اشاره خواهد شد، میتواند باعث افزایش تخریب آن شود و در نتیجه غضروف دیگر صاف نیست و حرکت برای فرد دردناک می شود. این نوع آسیب را در بعضی موارد سندرم پتال-فمورال می نامند.

شیوع (Epidemiology):

این عارضه دلیل ۷۵-۹۵%درد های زانو که علت دیگری برای آنها یافت نمی شود می باشد و به گزارش بعضی مقالات شایع ترین علت درد مزمن زانو برشمرده شده است.

این آسیب در جوامع شرقی که بازه ی زاویه حرکت مفصل زانو با توجه به سنت ها و عادات فعالیتی و نحوه نشستن بیشتر است و نیز جوامع غیر پیشرفته که به طور مثال بجای استفاده از ماشین های کمکی مانند آسانسور از پله استفاده می کنند شیوع بیشتری دارد ولی درصد مشخصی در نتایج مطالعات مقایسه ای در این زمینه ذکر نشده بود.

میزان ابتلا در جامعه ی عمومی به طور کلی ۷٫۲۲%؛ زنان ۹٫۲۲% و مردان ۵٫۱۵% گزارش شده است.

ابتلا به این آسیب در جوانان و در بازه سنی ۱۵ تا ۳۵ سال شیوع بیشتری دارد.

این نوع آسیب زانو با سندرم دوندگان نیز هم پوشانی دارد و در ورزشکاران جوان شیوع بیشتری دارد.

علل سبب ساز (Pathology & Causes):

این عارضه ی مزمن به سبب وارد شدن فشار غیر متقارن به زانو رخ می دهد. استخوان پتلا هنگام حرکت و خم و راست شدن مفصل زانو روی استخوان های فمور بیشتر و کمی روی تیبیا میلغزد. کشکک زانو (پتلا) به طور عادی در یک خط مستقیم روی قسمت انتهایی استخوان فمور، توسط عضلات چهار سر ران کشیده می شود اگر تاندون های نگهدارنده ی این استخوان که از یک طرف به عضله ی چهار سر ران و از طرف دیگر لیگامانی که آن را به استخوان تیبیا وصل میکند و سایر عضلات حمایت کننده ی آن به درستی کار نکنند و در جهت درستی حرکت نکنند؛ به مرور این سطح مفصلی دچار سایش میشود و در واقع در این حالت معمولا انحراف حرکت استخوان کشکک، به سمت لترال و خارج است. در این عارضه کشکک مکررا و به طور غیرعادی به طرف کناره (خارجی) فمور جهتگیری می شود. این مسیر حرکت نسبتا نامیزان باعث می شود تا قسمت زیر کشکک در امتداد استخوان فمور ساییده شود.

ضعف حرکتی کشکک میتواند مربوط به دلایل زیر باشد:

• نحوه قرارگیری نامناسب و هم تراز نبودن زانو به علت نقایص مادرزادی
• زیاد شدن زاویه گردن استخوان ران به قدام در مفصل ران به لگن
• ضعف عضلات چهارسر ران و همسترینگ (عضلات پشت و جلوی ران)
• ناهماهنگی عضلات ادداکتور و ابداکتور زانو (عضالت داخل و خارج ران)
• فشار ها و استرس مکرر در جهت نادرست به زانو مانند پریدن و دویدن و بالا رفتن از پله
• ضربه مستقیم به زانو
• زیاد شدن زاویه والگوس زانو
• متمایل شدن مچ پا به سمت مدیال
• نرمی کشکک زانو همچنین میتواند نشانه ای از آرتروز باشد. التهاب این مفصل میتواند مانع از عملکرد صحیح زانو شود.

تغییرات بیوشیمیایی غضروف مفصلی شامل کم شدن ماده کندروئیتین سولفات بافت همبند بین سلولی غضروف را عامل آن می دانند. غضروف مفصلی شفافیت خود را از دست داده و به رنگ زرد تیره درآمده است. غضروف گاه ریشه ریشه (Fibrillation) و گاه ناهموار است.

ارتباط با ژنتیک:

از آنجایی که کندرومالاسی پتلا نوعی از آرتریت محسوب می شود، میتواند در بعضی موارد با فاکتور های ژنتیکی و HLA ها در ارتباط باشد؛ لیکن الگوی ژنتیکی و ارثی واضح و مستقیم برای آن یافت نشده است.

علایم و نشانه ها (Symptoms & Signs):

• درد در قدام زانو به هنگام راه رفتن یا خم و راست شدن زیاد زانو و نیز به هنگام نشستن طولانی مدت و خم بودن طولانی مدت مفصل زانو (theater sign knee)
• احساس صدای خردشدگی و وجود شن ریزه زیر کشکک هنگام خم و راست کردن زانو (crepitation)
• احساس خالی شدن زانو و متمایل شدن آن رو به عقب (Genu Recurvatum) این علایم معمولا در استفاده طولانی مدت از زانو و تکرار مکرر حرکات ایجاد یا تشدید می شوند.

تشخیص:

شخیص اولیه نرمی غضروف کشکک زانو (کندرومالاسی پاتلا) معموال بر مبنای علایم، بررسی سابقه ی بیمار و انجام معاینات زانو و همچنین انجام تصویربرداری انجام می شود.

شرح حال:

شرح حال بیمار از نوع درد و ناراحتی و عوامل تشدید کننده آن مانند فعالیت ها و سبک زندگی آسیب زا مانند نشستن نامناسب و بالا و پایین رفتن زیاد پله و سایر علل ایجاد این عارضه و نیز رد سایر علل حاد و مزمن درد زانو در شرح حال و معاینه و آزمایشات.

انجام معاینات و تست های مفصل زانو و استخوان پتلا و نیز عضلات حمایت کننده آن مانند:

عضله چهارسر ران مانند:

• معاینه پاتلوفمورال (Patellofemoral Grind Test): در حالی که زانو در اکستنشن کامل است کشکک را با دو انگشت گرفته به پایین فشار می دهیم و از بیمار می خواهیم عضله چهارسر خود را منقبض کند؛ درد و کریپیتیشن زانو دلیل بر اختلال کار این مفصل است.
• انجام سایر معاینات زانو جهت رد سایر آسیب های احتمالی مانند آزمون مک موری و آزمون اپلی جهت رد آسیب منیسک ها و نیز آزمون های دراور تست و سایر آزمون های معاینه رباط های زانو

رادیوگرافی زانو:

انجام تصویربرداری اشعه ی ایکس بویژه از مفصل پاتلوفمورال، امکان مشاهده ی علائم استئوآرتریت را که میتوانند نشانگر نرمی کشکک مزمن زانو باشند، فراهم می آورد.

MRI:

میتواند علائم ساییدگی و ترک خوردگی غضروف زیر سطح کشکک زانو را نشان دهد.

آرتروسکوپی:

معاینه مفصل با آرتروسکوپی می تواند تشخیص به عمل آمده را تأیید کند. با استفاده از آرتروسکوپ می توان مستقیما به بافت غضروفی زیر کشکک زانو و شیار موجود در انتهای استخوان ران (که کشکک زانو درآن قرار دارد) نگاه کرد و به دقت و با اطمینان میزان آسیب و فرسایش بافت غضروفی را تعیین نمود. جراح همچنین نحوه حرکت استخوان کشکک زانو در شیار استخوان ران را بررسی می کند تا تعیین کند که آیا استخوان کشکک در محل خود به درستی و به طور طبیعی حرکت می کند.

درجه بندی میزان آسیب:

میزان پیشرفت نرمی غضروف کشکک زانو مطابق زیر تعیین و درجه بندی می شود:

• درجه ی ۱: بیانگر تورم و نرمی غضروف است.
• درجه ی ۲: علاوه بر نرمی، ترک خوردگی را نیز شامل می شود.
• درجه ی ۳: ترک خوردگی به مقداری کمی تا استخوان سابکندرال (استخوان زیر غضروف) گسترش می یابد.
• درجه ی ۴: غضروف تا استخوان سابکندرال به طور کلی از بین میرود.

روش های درمان:

کندرومالاسی پاتلا اغلب به درمان غیرجراحی شامل: استراحت نسبی، گذاشتن یخ روی موضع درد، دستورات لازم برای اصالح سبک زندگی و اجتناب از علل آسیب مانند دویدن و بالا رفتن زیاد از پله، ورزش ایزومتریک و تقویت عضلات متصل به کشکک مانند عضله چهارسر ران، مصرف ضدالتهاب های غیراستروئیدی مانند ملوکسیکام و ایبوپروفن؛ جواب می دهد و در موارد نادر ممکن است نیاز به آرتروسکوپی برای برداشتن غضروف های کنده شده باشد.

همچنین تزریق کورتون، اوزون تراپی و تزریق پی آر پی از سایر روش های مداخله ای مفید جهت ترمیم آسیب وارد شده به سطح مفصلی می باشند.

همچنین فیزیوتراپی همراه بستن بریس یا چسب به نحوه ی اصولی میتواند کمک کننده باشد.

جهت اصلاح آسیب ایجاد شده و نیز تقویت عضلات مرتبط با کشکک و حمایت کننده زانو بعضی فعالیت های ورزشی توصیه می شوند و بعضی دیگر منع می شوند.

هدف این ورزش ها تقویتی و افزایش تعادل عضله ی چهار سر ران، روشی مفید برای بیماران مبتلا به این عارضه می باشد. اغلب در بیماران مبتلا به نرمی غضروف کشکک زانو، عضله واستوس مدیالیس ابلیک (VMO)، یکی از عضلاتی که کشکک زانو را در جایگاه خود نگه میدارد، باید تقویت شود. علاوه بر این، انجام تمرینات کششی تقویت عضله ی چهار سرران، همسترینگ و سندروم ایلیوتیبیال باند بسیار مؤثر خواهد بود. که در اینجا به تعدادی از آنها اشاره می شود:

حرکات و فعالیت هایی که در کندرومالاسی پاتلا باید از آن اجتناب کرد:

کوهنوردی، پایین رفتن از پله ها بیش از حد، دو زانو خم شدن در حالت ایستاده (حرکت اسکات)، دویدن، زانو زدن (روی زانو نشستن)، نشستن طولانی مدت روی صندلی با زانوی خم، حرکات پرشی، کار با دستگاه های بدنسازی حرکت جلو ران، والیبال، بسکتبال، فوتبال، پوشیدن کفش پاشنه بلند

افرادی که بیشتر در معرض این آسیب هستند (Risk Factors):

• سن: نوجوانان و جوانان بیشتر در خطر ابتلا به این عارضه هستند. در دوران بلوغ، عضلات و استخوان ها به سرعت رشد میکنند و این امر میتواند باعث عدم تعادل عضلانی موقتی شود.
• جنسیت: زنان بیشتر از مردان در معرض ابتلا به نرمی غضروف زانو قرار دارند زیرا آنها به طور معمول دارای توده عضلانی کمتری نسبت به مردان هستند. این امر میتواند موجب وضعیت غیرطبیعی زانو و همچنین فشار جانبی بیشتر بر کشکک زانو می شود. درد کشکک زانو در زنان خیلی بیشتر از مردان بروز میکند و در کسانی که کجی پا (به سمت داخل) دارند. لگن زنان پهنتر از لگن مردان است و استخوان ران در آنها با زانوهایش زاویه می سازد. این زاویه، خطی را بین محل های اتصال بالا و پایین این عضلات ایجاد میکند که تا لبه ی بیرونی شیار فمورال گذر میکند. کشکک زانو در بین تاندون های این عضلات واقع شده است و وقتی این عضلات منقبض می شوند، این تمایل طبیعی برای کشکک وجود دارد که در بین خط شیار خود حرکت کند.

در افرادی که پای کج (تمایل رو به داخل) دارند، نه تنها کف پاهایشان دچار مشکل است بلکه همچنین استخوان ساق پایشان رو به داخل پیچیده میشود (مانند زانوی ضربدری) که اتصال عضلات را با خود درگیر می سازد–یعنی خط عضله زاویه ی بیشتر ایجاد میکند.  این همان تأثیری را که در بالا برای زنان گفتیم خواهد داشت. به این معنا که مردان نیز ممکن است دچار این عوارض شوند، البته در زنانی که پای کج دارند این عارضه تأثیر بدتری خواهد داشت.

صافی کف پا

داشتن کف پای صاف ممکن است فشار بیشتری بر مفاصل زانو وارد شود تا افرادی که کف پای آنها دارای قوس بیشتری است.

آسیب قبلی

آسیب قبلی در زانو، مانند دررفتگی، میتواند خطر ابتلا به نرمی کشکک زانو را افزایش دهد.

سطح فعالیت بالا

اگر فعالیت بسیار زیادی دارید و در تمرینات مکرری شرکت دارید که باعث اعمال فشار بر مفاصل زانو میشود، ممکن است خطر ابتلا به مشکالت زانو و نرمی کشکک زانو در شما بالاتر رود.

راه های پیشگیری از آسیب:

• کاهش وزن و تقویت عضله چهار سر
• خودداری از وارد کردن استرس تکراری به قدام زانو
• درمان کف پای صاف با کفی مناسب
• مراجعه زودتر به پزشک در صورت احساس درد و سوزش قدام زانو

منابع:

درسنامه ارتوپدی و شکستگیها؛ دکتر بهادر اعلمی هرندی؛ ویرایش ششم

Stanitski C.L

Patellofemoral mechanism—anterior knee pain

in: Stanitski C.L. Delee J.C. Drez Jr., D.J. Pediatric and adolescent sportsmedicine. WB Saunders Company, Philadelphia1994: 335-370

Bentley G
Chondromalacia patellae

J Bone Joint Surg Am. 1970; 52: 221-232

Bentley G
Articular cartilage changes in chondromalacia patellae

J Bone Joint Surg Br. 1985; 67: 769-774

https://www.epainassist.com/sports-injuries/kneeinjuries/chondromalacia-patella-sports-massage-exercises-stretching-strengthening

https://www.physio-pedia.com/Anterior_Knee_Pain
https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/adolescentanterior-knee-pain

https://www.orthopedic.theclinics.com/article/S0030
۵۸۹۸(۰۳)۰۰۰۰۹-۹/fulltext