شكستگی پاتولوژیک

فشار طبيعي ومعمول روزانه به استخوان غيرطبيعي و ضعيف شده وارد شده و باعث شكستگي مي شود.

شكستگی پاتولوژیک نوعي شكستگی در استخوان است که به دليل یک بيماری زمينه ای ایجاد می شود. در بيشتر موارد، استخوان ها به دليلی برای شكستن نياز دارند به عنوان مثال، یک ضربه شدید. با این حال، برخی از پاتولوژی ها استخوان ها را ضعيف می کنند. نيروهای کوچک به اندازه وزن بدن یا یک ضربه جزئی که می تواند باعث شكستگی در استخوان بيمار شود.

شكستگی های پاتولوژیک یک نگرانی رو به رشد در زمينه انكولوژی اسكلتی عضلانی است. بروز شكستگی های پاتولوژیک در درجه اول به دليل بهبود تشخيص و درمان بيماری متاستاتيک است که منجر به بقای طولانی مدت می شود، در حال افزایش است. بنابراین، تشخيص پاتولوژی عامل در درمان موفقيت آميز شكستگی پاتولوژیک از اهميت بالایی برخوردار است و پيش نيازی برای انجام مداخله جراحی است. شكستگی های پاتولوژیک از طریق نواحی استخوان ضعيف که به ضایعات بدخيم اوليه، ضایعات خوشخيم، متاستاز یا ناهنجاری های متابوليكی زمينه ای نسبت داده می شوند، رخ می دهند که عامل رایج تغيير بيومكانيک اسكلتی ثانویه به استخوان پاتولوژیک است.

محل:

شایع ترین محل شكستگی های پاتولوژیک ۴ مورد است:

• ساب تروکانتریک فمور
• سر بازو
• محل اتصال متافيزال
• بادی مهره ای

علاوه بر این، در بيماران بالغ، بيرون کشيدن تروکانتر کوچک فمور باید به عنوان یک شكستگی پاتولوژیک در نظر گرفته شود تا زمانی که خالف آن ثابت شود.

پاتوفیزیولوژی:

ضایعات استئوليتيک استخوان ثانویه به دليل فعال شدن استئوکالست های ناشی از تومور با تنظيم مثبت ليگاند RANK رخ می دهد.

ضایعات استئوبالستيک ثانویه به اندوتلين ۱ که توسط تومور ترشح می شود، رخ می دهد.

هیستوپاتولوژی:

بافت شناسی بر اساس منبع بدخيمی اوليه متفاوت است. به طور کلی، ضایعات به درجه کم، متوسط یا بالا درجه بندی می شوند. درجه ضایعه با درجه آتيپی سلولی، پلئومورفيسم، ميتوز فعال، توليد ماتریكس و نكروز تعيين می شود. ضایعات درجه پایين تر از نظر بيولوژیكی کمتر تهاجمی هستند، در حالی که ضایعات درجه بالاتر تهاجمی تر هستند و از این رو مستعد گسترش بيشتر و متاستاز هستند.

علائم:

تظاهرات شكستگی پاتولوژیک همانند سایر شكستگی های استخوانی است. این علائم شامل موارد زیر است:

• درد در اطراف محل شكستگی
• کبودی و تورم در اطراف استخوان شكسته
• بی حسی و گزگز و ضعف در اطراف استخوان

در بعضي موارد، تشخيص شكستگی پاتولوژیک از سایر شكستگی های استخوانی مشكل است.

اتیولوژی:

شكستگی های پاتولوژیک در کودکان و نوجوانان می تواند ناشی از مجموعه ای از اختلالات باشد. دیسپالزی های اسكلتی متابوليک، غدد درون ریز، نئوپالستيک، عفونی، ایمونولوژیک و ژنتيكی.

شكستگی های پاتولوژیک اغلب توسط تومورها ایجاد می شوند. تومورها (خوش خيم و بدخيم) ممكن است از مهره ها منشأ بگيرند یا ممكن است نتيجه متاستاز باشد.

مهره ها محل رایجی برای متاستاز هستند. کنسر یک بيماری است که شامل رشد غيرعادی سلول می شود. می تواند تقریباً تمام نواحی بدن شما را تحت تأثير قرار دهد. بسياری از انواع کنسر می توانند به استخوان ها حمله کرده و آنها را ضعيف کرده و باعث شكستگی آنها شوند. علائم کنسر بسته به نوع و مرحله بسيار متفاوت است، اما علائم کلي عبارتند از:

• توده (های) سخت زیر پوست
• تورم و درد
• تورم غدد لنفاوی
• تب و تعریق شبانه یا لرز
• کاهش وزن غير قابل توضيح
• تغييرات در اشتها
• تغييرات در عملكرد روده
• تغييرات در ظاهر پوست
• خستگی
• جراحاتی که بهبود نمی یابند
• سرفه یا سرماخوردگی که از بين نمی رود

بسياری از بيماری های بي ضرر برخی از این علائم را به اشتراک ميگذارند، اما بهتر است آنها را با پزشک خود در ميان بگذارید تا مطمئن شوید. زمانی که سرطان زود تشخيص داده شود، درمان آن بسيار آسان تر است.

شكستگی های پاتولوژیک نيز اغلب به دليل استئوپورز ایجاد می شوند که بيشتر در زنان مسن دیده می شود. بيشتر باعث درگيری بخش جسم مهره ای در مهره های سينه ای یا کمری و انتهای فوقانی استخوان فمور می گردد. علائم پوکی استخوان معمولا در مراحل بعدی بيماری ظاهر می شود، زمانی که استخوان ها ضعيف و شكننده هستند.

برخی از علائم عبارتند از:

• کمردرد که معمولا به دليل ریزش یا شكستگی مهره است
• حالت خميده
• کاهش تدریجی قد
• شكستگی، اغلب در لگن، ستون فقرات، یا مچ دست

پوکی استخوان بسيار شایع است. زنان را بيشتر از مردان تحت تأثير قرار می دهد.

بر اساس گزارش بنياد ملي پوکی استخوان، ۵۱ درصد از زنان و تا ۲۵ درصد از مردان در طول زندگی خود به دليل پوکی استخوان شكسته می شوند. همچنين در افراد مسن شایع تر است.

سایر شرایطی که ممكن است مهره ها را ضعيف کند عبارتند از:

عفونت مثل استئوميليت که یک عفونت در استخوان است. این بيماری در اثر گسترش عفونت باکتریایی یا قارچی به استخوان های مجاور ایجاد می شود. در موارد نادر،
استئوميليت منجر به شكستگی پاتولوژیک می شود. علائم استئوميليت عبارتند از:

• تب
• لرز
• احساس خستگی یا تحریک پذیری
• درد، تورم یا قرمزی در محل عفونت
• سفتی در ناحيه آسيب دیده

استئومالاسی

استئومالاسی وضعيتی است که استخوان های شما را نرم می کند. اغلب ناشی از کمبود ویتامين D است که به جذب کلسيم در بدن کمک می کند. کلسيم برای
سلامت استخوان ها ضروری است، بنابراین وقتی به اندازه کافی آن را جذب نكنيد، استخوان های شما شروع به ضعيف شدن می کنند. این باعث می شود که احتمال
شكستن آنها بيشتر شود.

علائم استئومالاسی عبارتند از:

• ضعف عضلانی
• درد، اغلب در باسن
• شكستگی ها
• و بيماری پاژه (شرایطی که در آن فرآیندهای نوسازی و ترميم استخوان غيرطبيعی است)

معمولا می توانيد با تغيير رژیم غذایی یا مصرف مكمل ها پوکی استخوان را درمان کنيد.

سایر شرایطی که ممكن است منجر به شكستگی استخوان پاتولوژیک شود عبارتند از:

• استئوژنز ایمپرفكتا
• مولتيپل ميلوما
• هيپرپاراتيروئيدیسم اوليه
• کيست استخوانی ساده
• کيست استخوان آنوریسمال
• پوکی استخوان
• استئوميليت مزمن
• استئومالاسی
• راشيتيسم
• استئودیستروفی کليه
• استئوپتروز بدخيم نوزادی
• استئو پورز نوجوانان
• آرتریت روماتوئيد نوجوانان JRA
• علل متفرقه
• دیسپالزی فيبری مونوستاتيک
• گرانولوم ائوزینوفيليک
• آتروفی استخوان ثانویه به بيماری هایی مانند فلج اطفال

شرح حال ومعاینه بالینی:

شكستگی های پاتولوژیک می توانند با ضایعاتی که درد پيش درومال ایجاد می کنند یا تا زمان شكستگی بي حال باشند. بيماران ممكن است علائمی از جمله کاهش وزن ناخواسته، تب و غيره را گزارش کنند یا ندهند. بيماران همچنين ممكن است علائم مختص به کارسينوم اوليه خاص، مانند ناهنجاری های ادراری همراه با کارسينوم سلول کليوی یا تنگی نفس یا سرفه همراه با کارسينوم ریه را گزارش کنند. علاوه بر این بيماران ممكن است علائم هيپرکلسمی بدخيمی را گزارش کنند که می تواند به صورت گيجی خفيف و ناهنجاری های گوارشی به آریتمی قلبی و نارسایی کليه تبدیل شود.

معاینه فيزیكی باید شامل ارزیابی متمرکز اندام یا معاینه ستون فقرات در صورت لزوم باشد. توجه دقيق باید به معاینه عصبی عروقی معطوف شود، هر چند که در شكستگی های پاتولوژیک اندام ها این مشكل غيرمعمول است.

تشخیص شکستگی پاتولوژیک:

پزشک برای تشخيص شكستگی، ابتدا فرد را معاینه می کند. در شكستگی، عكس ساده رادیوگرافي (X-Ray) به پزشک کمک می کند تا دید کلی مناسبتری از استخوان آسيب دیده داشته باشد. البته با توجه به شرایط بيمار و نوع و محل شكستگی، ممكن است MRI ،CT SCAN  و اسكن استخوانی نيز درخواست شود. اسكن استخوانی روش خوبی برای تشخيص شكستگی های جزئی یا بدون دررفتگی، شكستگی های گردن ران، شكستگی های ستون فقرات و ضایعات متعدد می باشد. شكستگی های بدون دررفتگی که در رادیوگرافی ساده قابل تشخيص نيست با MRI به خوبی نشان داده می شود.

X-ray:

آناتومی استخوان و همچنين انحنا و تراز ستون مهره را ارائه می دهد. دررفتگی یا لغزش ستون فقرات (اسپوندیلوليستزیس)، کيفوز، اسكوليوز، و همچنين تعادل موضعی و کلی ستون فقرات را می توان با اشعه ایكس ارزیابی کرد. ناهنجاری های استخوانی خاص مانند خارهای استخوانی، باریک شدن فضای دیسک، شكستگی مهره ها، فروپاشی یا فرسایش نيز می توانند در عكسبرداری فيلم ساده شناسایی شوند.

MRI:

یک روش تشخيصی است که از ترکيبی از آهنرباهای بزرگ، فرکانس های رادیویی و کامپيوتر برای توليد تصاویر دقيق از اندام ها و ساختارهای بدن استفاده می کند.

اسکن توموگرافی کامپیوتری (سی تی اسکن):

یک روش تصویربرداری تشخيصی که از ترکيبی از اشعه ایكس و فناوری کامپيوتری برای توليد تصاویر دقيق از بدن استفاده می کند. سی تی اسكن تصاویر دقيقی از هر قسمت از بدن، از جمله استخوان ها، ماهيچه ها، چربي ها و اندام ها را نشان می دهد. سی تی اسكن جزئيات بيشتری نسبت به اشعه ایكس عمومی دارد.

اسکن استخوان هسته ای:

یک روش تشخيصی که در آن یک ماده رادیواکتيو به بدن برای اندازه گيری فعاليت در استخوان ها تزریق می شود. (ميزان تابش کم است–کمتر از تشعشع در نيمی از یک سی تی اسكن) این اسكن به شناسایی استخوان های آسيب دیده کمک می کند.

تجزیه و تحليل رادیولوژیک شكستگی های پاتولوژیک با رادیوگرافی متعامد از محل شكستگی و استخوان درگير به طور کامل آغاز می شود. رادیوگرافی ساده مهمترین روش تصویربرداری است و بيشترین اطلاعات را در مورد یک ضایعه پاتولوژیک ارائه می دهد. تعدادی ویژگی تهاجمی وجود دارد که نشان دهنده یک ضایعه پاتولوژیک است که ممكن است در اشعه ایكس شناسایی شود، که عبارتند از: قطر ضایعه > 5 سانتی متر، وقفه قشر، واکنش پریوست و شكستگی پاتولوژیک مرتبط. رادیوگرافی قفسه سينه نيز باید گرفته شود. توموگرافی کامپيوتری (CT) قفسه سينه، شكم و لگن با کنتراست خوراکی و داخل وریدی برای اهداف مرحله بندی باید انجام شود. همچنين باید اسكن استخوان کل بدن انجام شود. اسكن استخوان به ویژه برای شناسایي فعاليت استئوبلاستي مفيد است. اگر تجزیه و تحليل آزمایشگاهی تشخيص مولتيپل ميلوما را تایيد کرده باشد، ممكن است به جای اسكن استخوان، یک بررسي اسكلتی انجام شود، که ممكن است درجه استئوليز موجود در سایر نقاط را شناسایی نكند. این استراتژی جامع استاندارد طلایی است و در ۸۵ درصد موارد در شناسایی منشا ضایعه موفق است.

ممكن است پزشک برای تشخيص دقيق علت اصلی شكستگی پاتولوژیک استخوان، مجبور به درخواست تست ها و آزمایش های بيشتری شود مانند:

• تست های آزمایشگاهی برای بررسی سطح کلسيم خون و شمارش سلول های خونی
• بيوپسی (نمونه برداری) از استخوان برای تشخيص تومور و عفونت

سه نوع بيوپسی شامل آسپيراسيون با سوزن ظریف (FNA)، بيوپسی با سوزن مرکزی core needle biopsy و بيوپسی باز open biopsy وجود دارد که هر کدام مزایا و معایبی دارند. بيوپسی های باز بيشتر به عنوان incisional یا excisional طبقه بندی می شوند. اصول بيوپسی از ضایعات استخوانی به خوبی مستند شده است و باید از دستورالعمل های دقيق پيروی کند.

تجزیه و تحليل آزمایشگاهی باید شامل:

• شمارش کامل خون(cbc)
• پانل متابوليک جامع (با توجه ویژه به کلسيم سرم و آلكالين فسفاتاز)، پروترومبين/INR،
• ترومبوپلاستين نسبي فعال،
• سرعت رسوب گلبول قرمز(ESR)
• آناليز ادرار (UA)
• الكتروفورز پروتئين ادرار
• و الكتروفورز پروتئين سرم باشد.

نشانگرهای خاص بيماری، از جمله آنتی ژن اختصاصی پروستات (PSA) و آنتی ژن کارسينومبریونيک (CEA) و غيره نيز ممكن است در نظر گرفته شوند. ناهنجاری های آزمایشگاهی ممكن است ثانویه به بدخيمی وجود داشته باشد و ممكن است منبع بدخيمی را مشخص کند. به عنوان مثال، یک آزمایش ادرار ممكن است بينشی در مورد پاتولوژی اوليه ارائه دهد. در صورت وجود هماچوری، کارسينوم سلول کليه یا اورواپيتليال باید در نظر گرفته شود. اگر پروتئين بنس جونز وجود داشته باشد، مولتيپل ميلوما احتمالا تشخيص است. قبل از تصویربرداری باید در زنان در سنين باروری آزمایشات بارداری نيز انجام شود.

پیشگیری از شکستگی پاتولوژیک:

شكستگی های پاتولوژیک معمولا قابل پيشگيری نيستند. اگر دچار نوعی بيماری هستيد که موجب تضعيف استخوان می شود، برای پيشگيری از آسيب های استخوان پس از مشورت با پزشک خود می توانيد از توصيه های زیر استفاده کنيد:

• مصرف کافی ویتامين D و کلسيم
• انجام فعاليت های مناسب برای افزایش قدرت عضلانی
• کنترل بيماری زمينه ای
• اجتناب از فعاليت های شدید

کلسيم باعث استحكام استخوان می شود. ویتامين D برای جذب کلسيم ضروری است. ویتامين K، ویتامين C، منيزیم و فسفر از دیگر مواد مهم برای استحكام استخوان ها هستند. با افزایش سن، نياز بدن به کلسيم و ویتامين D افزایش می یابد. کلم بروکلي، ماست، تخم مرغ، پنير و ماهی سالمون منابعی غنی از کلسيم هستند.

مصرف روزانه یک ليوان شير حدود ۳۱ درصد کلسيم مورد نياز روزانه شما را تامين می کند؛ اما هنوز ارتباطی بين مصرف شير در جوانی و سن رشد و تراکم استخوان در بزرگسالی دیده نشده است.

عواملي که در جوش خوردن یا عدم جوش خوردن در یک شكستگی پاتولوژیک دخيل هستند عبارتند از:

• نوع بيماری استخوان
• عفونت یا عدم وجود عفونت
• نوع تومور (خوش خيم یا بدخيم بودن تومور)

اگر عفونت درمان نشود، جوش خوردن به تاخير می افتد و ممكن است به عدم جوش خوردگی منجر شود. همچنين عموما جوش خوردگی در شكستگی های پاتولوژیک در موارد تومورهای بدخيم ایجاد نمی گردد.

Management:

بر اساس نمره ميرل (اگر امتياز بيشتر از ۸ باشد) فيكساسيون استخوان باید به صورت پيشگيرانه انجام شود. فيكساسيون با تثبيت داخلي به جای محافظه کارانه همراه با درمان علت زمينه ای انجام مي شود.

رادیولوژیست باید احتمال شكستگی پاتولوژیک را در صورت مشاهده متاستاز استئوليتيک ذکر کند. در اصل، هر کانون استئوليتيک در گردن فمور یا ستون فقرات در معرض خطر شكستگی پاتولوژیک است.

سيستم های امتيازدهی برای ارزیابی خطر شكستگی متاستازهای استخواني ایجاد شده اند، طبقه بندی Mirels یكی از مواردی است که بيشترین کشش را به دست آورده است، اگرچه حساسيت ضعيف آن (۳۵%) به این معنی است که بدون بحث نيست.

درمان:

درمان شكستگی های پاتولوژیک به بيماری ضعيف کننده استخوان بستگی دارد. اگر این بيماری بر روی جوش خوردگی استخوان تاثيری نگذارد، درمان بسيار راحت است. روشی که برای درمان این شكستگی ها استفاده می شود، همانند سایر شكستگی های استخوان، به محل شكستگی، مقدار جابجایی استخوان و نوع شكستگی بستگی دارد. ممكن است برای نگه داشتن استخوان در محل خود، احتياج به پين و پالک باشد. متناسب با محل شكستگی، دوره نقاهت ممكن است از چند هفته تا چند ماه متفاوت باشد. عضو آسيب دیده را تا حد امكان نباید تكان داد. در برخي موارد مانند شكستگی گردن ران عمل جراحی پيشنهاد می شود.

ترميم و جوش خوردن استخوانی که دچار این نوع شكستگی می شود نسبت به سایر انواع شكستگی نيازمند زمان بيشتری است. در صورتيكه شكستگی پاتولوژیک در استخوانی که دچار عفونت شده رخ دهد و آن شكستگی نياز به عمل جراحی داشته باشد نميتوان از پلاک یا نيل برای فيكس کردن شكستكی استفاده کرد. تثبيت شكستگی با استفاده از اکسترنال فيكساتور در این نوع شكستگی مناسبتر است. در مواردی که به علت بيماری زمينه ای استخوان دچار ضعف شده است و احتمال بروز شكستگی در آن زیاد است پزشک می تواند با پلاک یا نيل استخوان را تقویت کند تا از شكستگی پيشگيری شود.

اهداف درمان تسكين درد، معكوس کردن یا تثبيت نقایص عصبی و تثبيت ستون فقرات است.

در بيشتر موارد، درمان های غير جراحی برای شكستگی های پاتولوژیک توصيه می شودکه شامل مصرف داروهای ضد درد، محدود کردن فعاليت بدنی و استفاده از بریس است. بریس به حمایت از پشت کمک می کند و از خم شدن به جلو جلوگيری می کند، که فشار را از روی مهره های شكسته برداشته می شود.

اگر شكستگی ناشی از پوکی استخوان باشد، درمان پوکی استخوان می تواند به جلوگيری از شكستگی های اضافی کمک کند. درمان ممكن است شامل مكمل های کلسيم و ویتامين D، بيس فسفونات ها و ورزش های تحمل وزن باشد.

اگر شكستگی ناشی از سرطان متاستاتيک باشد، گزینه های درمانی بسته به مورد متفاوت است. گزینه غير جراحی برای تسكين درد پرتودرمانی یا تزریق سيمان استخوانی است. پرتو در ناحيه درگيری به اميد کوچک شدن تومور و برداشتن فشار از روی اعصاب اعمال می شود. جراح ممكن است ورتبروپلاستي یا کيفوپلاستي را انجام دهد. در طي این روش ها، جراح مخلوط سيمان را به استخوان شكسته تزریق ميکند تا شكستگي را تثبيت کند، درد را درمان کند و از پيشرفت تغيير شكل ستون فقرات جلوگيری کند. اگر ستون فقرات ناپایدار به نظر می رسد یا اگر فشار قابل توجهی از عناصر عصبی وجود داشته باشد، جراحی ستون فقرات در نظر گرفته می شود.

در برخی موارد، جراح ممكن است نياز به برداشتن استخوان بيمار برای کاهش فشار بر روی نخاع و اعصاب داشته باشد. چنين روش هایی ممكن است نياز به همجوشی ستون فقرات برای تثبيت ستون فقرات تا زمان بهبودی داشته باشد. در طول همجوشی ستون فقرات، جراح ممكن است پيوند استخوانی را در سراسر ناحيه ناپایدار قرار دهد و به مهره ها اجازه می دهد تا با هم ترکيب شوند (با هم رشد کنند). جراح همچنين ممكن است نياز به انجام یک فيكساسيون داخلی با استفاده از پيچ و ميله داشته باشد تا مهره ها را در زمان بهبودی استخوان در جای خود نگه دارد. جراح درمان را برای هر بيمار و هر موقعيتی تنظيم می کند.

تشخیص های افتراقی:

• stress fracture: اختلال قشر مغز و یا تضعيف ساختار استخوانی ثانویه به ميكروترومای مكرر یا استفاده بيش از حد.
• بيماری پاژه: اختلال متابوليک که منجر به ضایعات مختلط بالستيک/ليتيک استخوان می شود.
• نكروز آواسكولار: ایسكمی موضعی در ناحيه ای از استخوان که منجر به مرگ بافت می شود.
• benign fracture: اختلال قشر مغز ثانویه به نارسایی مكانيكی استخوان بدون شواهدی از بدخيمي.
• عفونت: وجود ميكروارگانيسم های خارجی که به داخل استخوان حمله کرده و تكثير می شوند که منجر به فرسایش و تخریب استخوان می شود.

References

صفحه ۴۴ کتاب ارتوپدی و شكستگيها اعلمي هرندی پاراگراف ۴٫ ۱
۲٫ https://www.neurosurgery.columbia .
edu/patientcare/conditions/:~:text=A%20pathologic%20fracture%20is%20a,for%20example,%20a%20significant%20
trauma.
۳٫ Rizzo SE, Kenan S. Pathologic Fractures. [Updated 2022 Apr 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2022 Jan.-
۴٫ Marshall RA, Mandell JC, Weaver MJ, Ferrone M, Sodickson A, Khurana B. Imaging Features and Management of Stress,
Atypical, and Pathologic Fractures. (2018) Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America,
Inc. 38 (7): 2173-2192. doi:10.1148/rg.2018180073 – Pubmed
۵٫ Roodman GD. Biology of osteoclast activation in cancer. J Clin Oncol. 2001 Aug 01;19(15):3562-71. [PubMed]
۶٫ Guise TA, Yin JJ, Mohammad KS. Role of endothelin-1 in osteoblastic bone metastases. Cancer. 2003 Feb 01;97(3 Suppl):779-
۸۴٫ [PubMed]
۷٫ Kind M, Stock N, Coindre JM. Histology and imaging of soft tissue sarcomas. Eur J Radiol. 2009 Oct;72(1):6-15. [PubMed]
۸٫ Medically reviewed by William Morrison, M.D. — Written by Carly Vandergriendt — Updated on September 18, 2018
۹٫ Maheswari. Essential Orthopedics (3 ed.). Jaypee Publications. p. 4.
۱۰٫ Medically reviewed by Daniel Murrell, M.D. — Written by The Healthline Editorial Team — Updated on November 9, 2018
۱۱٫ Medically reviewed by William Morrison, M.D. — Written by Debra Stang — Updated on August 19, 2019
۱۲٫ Medically reviewed by Gregory Minnis, DPT, Physical Therapy — Written by Brindles Lee Macon — Updated on September 17,
۲۰۱۸
۱۳٫ Medically reviewed by Alana Biggers, M.D., MPH — Written by Christine Case-Lo — Updated on January 31, 2020
۱۴٫ Kind M, Stock N, Coindre JM. Histology and imaging of soft tissue sarcomas. Eur J Radiol. 2009 Oct;72(1):6-15. [PubMed]
۱۵٫ Simon MA, Biermann JS. Biopsy of bone and soft-tissue lesions. J Bone Joint Surg Am. 1993 Apr;75(4):616-21. [PubMed]
۱۶٫ Mirels H (October 2003). “Metastatic disease in long bones: A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic
fractures. 1989”. Clin. Orthop. Relat. Res. (415 Suppl): S4–۱۳٫
۱۷٫ Jawad MU, Scully SP. In brief: classifications in brief: Mirels’ classification: metastatic disease in long bones and impending
pathologic fracture. (2010) Clinical orthopaedics and related research. 468 (10): 2825-7. doi:10.1007/s11999-010-1326-4 –
Pubmed
۱۸٫ Willeumier JJ, et al. (2016). Treatment of pathologic fractures of the long bones.