آشنایی با تومور های خانواده اوینگ سارکوم

تعریف: تومور های خانواده یویینگ سارکوما (ESFT) شامل یوئینگ سارکوما، تومورهای نورواکتودرم ابتدایی محیطی و تومور آسکین هستند. یوئینگ سارکوما تومور های سلولی گرد، کوچک، آبی و تمایزنیافت های هستند که اغلب در استخوان ایجاد میشوند اما کمتر از ده درصد از تومورها از بافت نرم منشا می گیرند.

اپیدمیولوژی: کودکان و جوانان را در دهه اول و دوم زندگی درگیر میکند. یکی از تومورهای تهاجمی- متاستاتیک و شایعترین تومور استخوانی کودکان در رده دوم می باشد.

مناطق درگیر: برخالف استئوسارکوم، استخوان های صاف اسکلت محوری نسبتاً بیشتر تحت تأثیر قرار می گیرند. همچنین یوئینگ سارکوما در استخوان های بلند، بر خالف استئوسارکوم که از متافیز منشا میگیرد، از دیافیز ناشی میشود. شایعترین محل های یوئینگ سارکومای اولیه استخوان های لگن، استخوان های بلند اندام تحتانی و استخوان های دیواره قفسه سینه هستند. (شکل ۱) متاستاز های اولیه در ریه، استخوان، مغز استخوان یا ترکیبی از آنها می باشد که در حدود ۵۲ درصد بیماران قابل تشخیص است. متاستاز به غدد لنفاوی یا سایر نقاط مانند کبد یا سیستم عصبی مرکزی نادر است.

این بیماری در اثر جابجایی کروموزومی بین جایگاه ژن EWSR1 در کروموزوم ۵۵ و ژن فاکتور رونویسی ETS میباشد که در ۵۲ درصد موارد در FLI1 روی کروموزوم ۱۱ ایجاد میشود.

تقریبا ۱۵-۲۵ درصد بیماران با متاستاز مراجعه میکنند. تمایل به گسترش و متاستاز در این بیماری، پروگنوز ضعیف و دوره درمان طوالنی مدت را برای بیماران به همراه دارد. افرادی که متاستازهای قابل تشخیص ندارند ممکن است میکرومتاستازهایی داشته باشند و در صورت عمل جراحی بدون انجام شیمی درمانی میتواند با عود مجدد همراه باشد. درمان اصلی این بیماران به صورت چندجانبه یعنی جراحی و برداشتن تومور به همراه رادیوتراپی موضعی و شیمی درمانی میباشد. در بیماران مبتال و غیر متاستاتیک نرخ بقای ۲ ساله ۰۷ درصد میباشد درحالیکه در بیماران متاستاتیک نرخ بقا کمتر از ۵۷ درصد می باشد.

تظاهرات بالینی: درد موضعی شایعترین عالمت در مراجعه کنندگان میباشد که میتواند متناوب و با شدت متغیر باشد. در مراحل ابتدایی مختصر و متناوب و با گذشت زمان بر شدت و مدت آن افزوده میشود و به حالت دائمی درمیاید. درد اغلب در طول شب به طور کامل از بین نمیرود که در طول شب میتواند به بیشترین میزان خود برسد. همچنین حال عمومی بیمار بد به نظر میرسد. درد ممکن است با پارستزی همراه باشد. برخی موارد درد به عنوان عالمت اولیه ممکن است با یک توده قابل لمس همراه باشد. طول مدت عالئم قبل از تشخیص قطعی میتواند هفتهها تا ماهها و یا به ندرت سالها با میانگین ۳-۹ ماه باشد. درد بدون ترومای مشخص که بیش از یک ماه طول بکشد، در شب ادامه داشته باشد، یا با هر ویژگی غیرعادی دیگری میتواند مشکوک باشد و باید مطالعات تصویربرداری صورت بگیرد. تب خفیف یا متوسط و سایر عالئم غیراختصاصی در مراحل پیشرفتهتر یا متاستاتیک شایعتر است و حدود یک سوم بیماران را تحت تأثیر قرار میدهد. رشد تومور در نهایت منجر به تورم قابل لمس یا قابل مشاهده در محل آسیبدیده میشود. از آنجایی که یوئینگ سارکوما ممکن است تقریباً در هر استخوان و از بافت نرم ایجاد شود، عالئم اضافی بسته به محل آسیب دیده ممکن است به طور قابل توجهی متفاوت باشد. از آنجایی که اکثر بیماران در دهه دوم زندگی خود هستند و از نظر فیزیکی فعال هستند، درد اغلب با “رشد استخوان” یا آسیب های ناشی از ورزش یا فعالیت های روزمره اشتباه گرفته می شود. عالئم غیراختصاصی مشابه سپتیسمی مانند ضعف و تب ممکن است باشد. چنین بیمارانی گاهی اوقات دچار کاهش اشتها و کاهش وزن نیز می شوند. بنابراین کودکان زیر ۲ سال ممکن است مجموعه ای از عالئم مشابه عالئم نوروبالستوم منتشر را نشان دهند، اگرچه یوئینگ سارکوما در کودکان کمتر از ۲ سال ناشایع است. فشردن طناب نخاعی توسط تومور در بادی مهره نیاز به مداخله اضطراری مانند: المینکتومی یا شیمیدرمانی یا رادیوتراپی پس از بیوپسی دارد.

یافته های آزمایشگاهی: در بیماران مبتال به بیماری متاستاتیک، هیچ آزمایش خون، سرم یا ادرار نمیتواند بطور خاص یوئینگ سارکوما را شناسایی کند. ممکن است عالئم غیراختصاصی تومور یا التهاب مانند افزایش سرعت رسوب گلبول قرمز، کم خونی متوسط یا لکوسیتوز مشاهده شود. سطوح باالی الکتات دهیدروژناز سرم با بار تومور ارتباط دارد. برخالف نوروبالستوما، سطح کاتکول آمین سرم و ادرار همیشه طبیعی است.

تشخیص: درصورت شک به ضایعه استخوانی سارکوم تصویربرداری اولیه معمول رادیوگرافی میباشد. استئولیز مرتبط با تومور، جدا شدن پریوستوم از استخوان )Triangle Codman )و اسپیکولهای کلسیفیکاسیون در تودههای تومور بافت نرم، تومور بدخیم استخوان را نشان میدهد. استئومیلیت ممکن است الگویی شبیه به یوئینگ سارکوما در رادیوگرافی ساده نشان دهد. دقیق ترین تعریف و تشخیص از وسعت موضعی بیماری، از جمله بخش داخل مدوالری و ارتباط ضایعه با عروق خونی و اعصاب مجاور، توسط MRI صورت میگیرد )شکل ۵ .)در ادامه اقدامات تشخیصی میتوان با biopsy needle core انجام داد، اما کافیترین نمونه برداری با بیوپسی باز به دست میآید.

Staging: در هنگام مراجعه باید شامل جستجو برای متاستازها باشد که در حدود ۵۲ درصد بیماران شناسایی میشوند (جدول ۱) مطالعات تصویربرداری باید شامل توموگرافی کامپیوتری و (CT) اسکن قفسه سینه برای ثبت متاستازهای داخل قفسه سینه و اسکن رادیونوکلئید استخوان کل بدن با تکنسیوم ۹۹ برای جستجوی متاستازهای اسکلتی باشد. توموگرافی گسیل پوزیترون فلورودوکسی گلوکز فلورین-۱۵(PET-FDG) اخیراً ثابت شده است که یک روش غربالگری بسیار حساس برای تشخیص متاستازهای استخوانی در یوئینگ سارکوما است، اگرچه نقش دقیق آن در بررسی و پیگیری یوئینگ سارکوما هنوز مشخص نشده است. در تشخیص متاستازهای استخوانی، PET-FDG ممکن است حتی حساس تر از اسکن MRI کل بدن باشد. متاستازهای قابل تشخیص میکروسکوپی در کمتر از ۱۷ درصد بیماران رخ می دهد و با پیش آگهی ضعیف همراه است. از آنجایی که سلولهای تومور ممکن است به صورت کانونی در مغز استخوان توزیع شوند، نمونههای مغز استخوان باید از مکانهای متعدد، معموالً هر دو تاج ایلیاک خلفی، برداشت شوند.

شیمی درمانی: یوئینگ سارکوما باید شامل شیمی درمانی برای درمان متاستازهای دوردست بدون توجه به شناسایی آنها در مرحله اولیه باشد. داروهای ضد سرطان فعلی که برای درمان سارکوم یوینگ مؤثر هستند عبارتنداز: دوکسوروبیسین (DXR) سیکلوفسوفامید (CPA) وینکریستین (VCR) اکتینومایسین-D) ACT ،(ایفوسفامید (IFM) و اتوپوزید (VP16)

درمان موضعی: جراحی و یا رادیوتراپی: اگر تصویربرداری قبل از عمل نشان میدهد که احتمالا برداشتن ضایعه با حاشیه های وسیع امکانپذیر است، برداشت بدون پرتودهی درمان انتخابی برای ضایعات اولیه است. اگر امکان دستیابی کافی به حاشیه های جراحی نامشخص باشد، رادیوتراپی قبل از عمل باید اضافه شود. با توجه به اینکه یوئینگ سارکوما نسبت به شیمیدرمانی و رادیوتراپی حساس میباشد کاندیدهای salvage limb ممکن است واجد شرایط نئوادجوانت کموتراپی با / بدون پرتودرمانی باشند. اگر مارژینهای جراحی، پس از جراحی ناکافی باشد، ممکن است رادیوتراپی بعد از عمل نیز اضافه شود. درکل برنامههای درمانی استاندارد کنونی برای یوئینگ سارکومای قابل رزکسیون، با شیمیدرمانی نئوادجوانت شروع میشود و به دنبال آن روش limb salvag و شیمی درمانی کمکی بعد از عمل انجام میشود. اگرچه قطع عضو تنها روش جراحی برای چندین دهه بود، روشهای salvage limb،که شامل برداشتن موضعی و بازسازی است، در حال حاضر تقریباً در تمام موارد سارکوم یوینگ انجام میشود.

Refrence

 Potential approaches to the treatment of Ewing’s sarcoma by: Hongjiu YuYonggui Ge, Lianying Guo, and Lin Huang

 Ewing’s Sarcoma Family of Tumors: Current Management Mark Bernstein,a Heinrich Kovar,b Michael Paulussen,c R. Lor
Randall,d Andreas Schuck,e Lisa A. Teot,f Herbert Juergensg

 Diagnosis and Treatment of Ewing’s Sarcoma by: Yukihide Iwamoto