پارگی روتاتور كاف

عضلات کلاهک چرخاننده شامل سوپراسپنياتوس، اينفراسپيناتوس، سـاب اسکـاپولريس و تـرس مينور ميباشند. اين عضلات علاوه بر نقشي که هر يک از آنها در حرکات شانه به عهده دارند، مجموعا تاندونهاي آنها در انتها يکي شده و همچون کلهکي مفصل شانه را در بر ميگيرند و سپس به استخوان بازو ميچسبند. اين کلاهک وتري باعث افزايش ثـبات مفصلي ميشود.
درد شانه در برخی از افراد مربوط به سائیدگی و پارگی تاندون‌های روتاتور کاف است. تصور می‌شود که ضعیف شدن تاندون به علت افزایش سن و سائیدگی مکانیکی ایجاد می‌شود. در نهایت، این روند ممکن است منجر به پارگی تاندون‌ها شود.
پارگی‌های روتاتور کاف باعث درد و اختلال عملکرد بازو می‌شود اما گاهی ممکن است پارگی بدون علامت نیز رخ بدهد. مدیریت افراد با پارگی‌های علامت‌دار از طریق مدیریت غیرجراحی از جمله داروهای درد (داروهای بی‌دردی ساده و ضدالتهاب‌ها)، تزریق‌های گلوکوکورتیکوئید و درمان‌های فیزیکی همیشه منجر به پیامدهای رضایت‌بخش نمی‌شود.
عمل جراحی معمولا زمانی در نظر گرفته می‌شود که درمان‌های دیگر ناموفق باشند. جراحی شامل برداشتن بخشی از استخوان برای گسترده‌تر کردن فضا برای عبور تاندون (رفع فشار ساب‌آکرومیال (subacromial decompression)) و ترمیم تاندون‌های پاره شده است. گاهی اوقات جراحان نمی‌توانند به دلیل اندازه پارگی یا دژﻧﺮاﺳﻴﻮن عضله، تاندون را ترمیم کنند، و در این موارد فقط می‌توان از رفع فشار ساب‌آکرومیال استفاده کرد. اکثر جراحی‌های روتاتور کاف در حال حاضر به صورت آرتروسکوپی (ابزار جراحی از طریق سوراخ‌های کلیدی کوچک برای انجام جراحی جاگذاری می‌شوند) یا از طریق برش‌های کوچک (رویکرد مینی-اپن (mini-open)) انجام می‌شوند.

علت پارگی روتاتور کاف

• پارگی روتاتور کاف ممکن است بدنبال یک ضربه ناگهانی به ناحیه شانه بوجود آید که بدنبال آن بیمار بمدت چند ماه دچار درد شانه میشود. با اینحال اکثر پارگی ها بدنبال ضربات خفیف ولی مکرری که در مدت چند سال به شانه وارد میگردد ایجاد میشود. علت اصلی این ضربات مکرر، بد کار کردن با شانه و رعات نکردن اصول درست کار با اندام فوقانی است.

• در بسیاری فعالیت های بدنی که در آنها دست به بالای سر میرود فشارهای زیادی به ناحیه شانه و روتاتور کاف وارد میشود و همین عامل میتواند در دراز مدت موجب پارگی آن شود.

• ورزش هایی مانند بیس بال، تنیس، وزنه برداری و پارو زدن از این دسته فعالیت ها هستند. این بیماری در سن بالای ۴۰ سال بیشتر است. در این سنین تاندون روتاتور کاف ضعیف شده و با فشارهای کمتری آسیب میبیند.

عوامل زیر میتوانند موجب بروز بیشتر این عارضه شوند:

• با افزایش سن و بخصوص با انجام مکرر فعالیت های بدنی خاص، خونرسانی به تاندون کم شده و همین امر موجب ضعیف شدن تاندون گردیده و موجب میشود تاندون راحت تر پاره شود.

• با افزایش سن و کاهش خونرسانی به تاندون توانایی آن در ترمیم هم کم میشود.

• گاهی اوقات استخوان های اضافی که در سطح زیرین زائده آکرومیون بوجود میاید موجب فشار مداوم به تاندون شده و زمینه را برای آسیب به آن فراهم میکند.

• پارگی روتاتور کاف اگر درمان نشود به مرور زمان گسترش یافته و بیشتر میشود. گرچه ممکن است این گسترش در ظاهر بدون درد و علامت باشد.

مكانیسم پارگی روتاتور كاف چیست؟

مفصل شانه به علت شكل آناتومیك آن ذاتا مفصل ناپایداری است. سر استخوان بازو نسبتا بزرگ و حفره گلنوئید كه سر استخوان بازو در آن قرار میگیرد كوچك و كم عمق است. پس مفصل پایداری زیادی ندارد.
پایداری مفصل شانه عمدتا به توسط رباط ها و عضلات اطراف آن تامین میشود كه مهمترین عضلات در این بین عضلات روتاتور كاف هستند.
عضلات سوپرااسپیناتوس، اینفرااسپیناتوس، ترس مینور و ساب اسكاپولاریس دورتادور مفصل شانه را گرفته و سر استخوان بازو را محكم درون حفره گلنوئید پایدار نگه میدارند.
گاهی اوقات بدنبال ضرباتی كه به مفصل شانه وارد میشود تاندون این عضلات پاره میشود.
مكانیسم اصلی این پارگی گیر كردن تاندون روتاتور كاف در ناحیه شانه بین دو استخوان، یكی استخوان بازو و دیگری زائده آكرومیون (كه جرئی از استخوان كتف یا اسكاپولا بوده و در بالای سر استخوان بازو قرار میگیرد) است.
وقتی كه فرد سعی میكند دست خود را بالای سرش ببرد این دو استخوان به یكدیگر نزدیك می شوند. در این حال اگر این دو استخوان خیلی به یكدیگر نزدیك شوند ممكن است تاندون مشترك روتاتور كاف بین آنها گیر كرده و فشرده شود.
اگر این فشردگی خیلی شدید باشد موجب پارگی ناگهانی تاندون میشود. این وضعیت بیشتر در جوانانی كه درگیر فعالیت های شدید بدنی هستند دیده میشود. در سنین بالا معمولا مكانیسم پارگی قدری متفاوت است.
در این سنین فشرده شدن تاندون با شدت كمتر ولی بطور مكرر ایجاد شده و موجب پارگی های خفیف تر در تاندون روتاتور كاف میشود كه به مرور زمان و با تكرار ضربات گسترش یافته و شدیدتر میشود.
همچنین همانطور كه گفتیم با افزایش سن خونرسانی به تاندون كم شده و همین امر موجب ضعیف شدن تاندون گردیده و موجب میشود تاندون راحت تر پاره شده و توانایی آن در ترمیم هم كم میشود.
این اتفاقات موجب میشود بافت تاندون بشدت ضعیف شود. در این حال فشار كمی با شانه مانند افتادن روی شانه و یا حتی فشار دادن یك در برای باز كردن آن هم میتواند موجب پارگی تاندون شود.

علائم پارگی روتاتور کاف در ناحیه مفصل شانه

• درد شانه

• شدت درد شانه با بالا بردن دست بیشتر میشود و بعد از مدتی بیمار به علت درد نمیتواند دست را به بالای سرش ببرد. در این حال انجام بسیاری از فعالیت های روزمره مانند شانه زدن سر مشکل میشود.

• محل درد شانه در پارگی روتاتور کاف

• درد در هنگامی که دست خود را از بالای سر به پایین میاوریم.

• ضعیف و لاغر شدن عضلات اطراف شانه

• ضعف دست وقتی میخواهیم دست را به بالای سر ببریم.

• صدا دادن شانه وقتی میخواهیم دست را حرکت دهیم.

همانطور که گفته شد، این علائم ممکن است بطور ناگهانی و بدنبال وارد شدن یک ضربه به شانه مثل افتادن روی شانه بوجود آید و یا ممکن است بطور مزمن و در طی یک زمان طولانی تر ایجاد شود.
در پارگی روتاتور کاف معمولاً درد در جلوی شانه است و ممکن است به بازو تیر بکشد. در ابتدا درد ممکن است خفیف بوده و فقط در حین بالا بردن دست ایجاد شود ولی بتدریج بیشتر شده بطوریکه ممکن است درد در حین استراحت هم وجود داشته باشد و یا ممکن است شبها وقتی بیمار روی شانه مبتلا میخوابد ایجاد شود.
برای شروع ابداکشن (ابداکشن شانه به معنای بالا آوردن اندام فوقانی از کنار تنه است و وقتی فردی هر دو اندام فوقانی را ابداکت میکند بدن او بصورت صلیب در آمده و امتداد طولی هر دو اندام فوقانی عمود بر امتداد طولی بدن قرار میگیرد) عضلات روتاتور کاف باید منقبض شوند تا سر استخوان بازو در حفره گلنوئید پایدار شود و سپس با انقباض عضله دلتوئید اندام در حالت ابداکشن قرار میگیرد.
در پارگی کامل روتاتور کاف وقتی تاندون سوپرااسپیناتوس بصورت حاد و کامل پاره میشود بیمار توانایی شروع ابداکشن شانه را از دست میدهد ولی اگر اندام فوقانی او را در حالت ابداکشن قرار دهیم میتواند با انقباض عضله دلتوئید آنرا در همین حالت حفظ کند. از این پدیده میتوان بعنوان یکی از معاینات مهم پارگی کامل روتاتور کاف استفاده کرد.

تشخیص پارگی روتاتور کاف در ناحیه شانه

بعد از اینکه پزشک معالج در مورد علائم بیماری از بیمار اطلاعاتی را کسب کرد شانه را معاینه میکند. روش های تصویربرداری مثل ام آر آی میتواند به تشخیص کمک کند که این تشخیص به کمک متخصص تومورهای استخوانی صورت میگیرد.

درمان پارگی روتاتور کاف

تصمیم به نوع درمان به عوامل بسیاری مثل شدت ناراحتی بیمار، اینکه بیمار تا چه حد فعالیت بدنی شدید دارد، وجود دیگر بیماریها و … وابسته است. درمان به دو روش غیر جراحی و جراحی انجام میشود.

درمان غیر جراحی

در نصف موارد پارگی روتاتور کاف، درمان های غیر جراحی میتواند علائم بیماری را بهبود دهد. درمان های غیر جراحی گرچه در بعضی موارد میتواند درد و دامنه حرکتی شانه را بهبود دهد ولی تاثیری روی ضعف عضلانی ناشی از بیماری ندارد، وسعت پارگی ممکن است به مرور زمان بیشتر شود و لازم است بیمار سطح فعالیت های بدنی خود را کاهش دهد.

مهمترین درمان های غیر جراحی عبارتند از:

• کم کردن فعالیت هایی که در آن دست به بالای سر میرود

• استراحت دادن به شانه با مدتی آویزان کردن دست به گردن

• استفاده از داروهای ضد التهابی

• تزریق کورتیکواستروئید در شانه توسط متخصص ارتوپدی

• فیزیوتراپی و انجام نرمش هایی جهت تقویت عضلات شانه

پارگی روتاتور کاف در چه مواردی نیاز به عمل جراحی دارد؟

در مواردی که علائم بیماری به مدت طولانی (حدود ۱۲-۶ ماه) وجود داشته است و در موارد پارگی های وسیع ( بیش از سه سانتیمتر) ممکن است درمان غیر جراحی نتایج مطلوبی نداشته باشد. در این موارد پزشک معمولا تصمیم به درمان جراحی میگیرد. درمان جراحی معمولا در ۹۰-۸۰ موارد نتیجه مطلوب دارد.

معمولا در موارد زیر پزشک جراح تصمیم به درمان جراحی میگیرد :

• درمان های غیر جراحی نتواند درد را از بین ببرد.

• اگر پارگی تازه بوجود آمده و درد بسیار شدید باشد

• اگر پارگی در شانه اندام غالب فردی است که خیلی فعال است.

• اگر فرد اصرار به انجام ورزش و یا کاری دارد که در آن دست باید به بالای سر برود و قدرت زیادی هم داشته باشد.

• اگر پارگی همراه با ضعف شدید عضلانی باشد.

• اگر وسعت پارگی زیاد باشد.

در بیماران مسن که اکثریت موارد این بیماری را تشکیل میدهند درمان معمولا غیر جراحی است. در این بیماران تاندون پاره شده بسیار ضعیف است و در بسیاری موارد قابل ترمیم نیست.
در بسیاری از این بیماران تاندون بعد از چند ماه خود بخود بهبود یافته و بیمار توانایی ابداکشن اندام فوقانی را مجددا بدست میاورد. در جوان تر ها معمولا با استفاده از عمل جراحی سعی میشود تاندون پاره شده ترمیم شود.
در پارگی هایی که کامل نباشند معمولا درمان جراحی بصورت خارج کردن بافت های ریش ریش شده و مرده است که به آن دبریدمان Debridement میگویند.

اگر پارگی در کلفت ترین قسمت تاندون و بصورت کامل باشد درمان معمولا بصورت بخیه زدن دو طرف پارگی است.
اگر پارگی بصورت کنده شدن تاندون از محل اتصال به سر استخوان بازو باشد درمان معمولا بصورت اتصال مجدد آن به استخوان است.
در حین انجام هر کدام از اعمال جراحی ذکر شده پزشک ارتوپد ممکن است قسمتی از زائده آکرومیون را خارج کند تا تاندون ترمیم شده بعدا کمتر در معرض فشار و گیر کردن مجدد قرار بگیرد.