تومور های سلولی غول پیکر

تومورهای سلولی غول پیکر (GCT) یا تومورهای خوش خیم با پتانسیل رفتار تهاجمی و قابلیت متاستازهستند. اگر چه به ندرت کشنده هستند، اما تومورهای استخوانی خوش خیم ممکن است با اختلال قابل توجهی از معماری استخوانی محلی همراه باشد که می تواند به ویژه در نقاط پری آرتیکولار مشکل ساز باشد. هیستوژنز آن هنوز مشخص نیست. این بیماری با تکثیر سلول های استرومایی تک هسته ای و حضور بسیاری از سلول های غول پیکر چند هسته ای با توزیع همگن مشخص می شود.

اجماع گسترده ای در مورد انتخاب روش درمانی ایده آل وجود ندارد. اگرچه GCT به عنوان یک ضایعه خوش خیم طبقه بندی می شود، اما تعداد کمی از بیماران دچار متاستاز پیشرونده ریه با نتایج ضعیف می شوند. درمان عمدتا جراحی است. گزینه های شیمی درمانی و رادیوتراپی برای موارد انتخاب شده در نظر گرفته شده است.

مقدمه

کوپر در سال ۱۸۱۸ برای اولین بار تومورهای سلولی غول پیکر (GCT) استخوان را توصیف کرد. بعدها نلتون تهاجم محلی آن ها را نشان داد و ویرچو پتانسیل بدخیم آن ها را آشکار کرد. GCT تقریبا %۵ از کل تومورهای استخوانی اولیه را شامل می شود. بیش از نیمی از این ضایعات در دهه های سوم و چهارم زندگی رخ می دهند.

اگرچه GCT تومورهای خوش خیم استخوان محسوب می شود، اما سرعت عود نسبتا بالایی دارد. متاستازها در %۱ تا %۹ بیماران مبتلا به GCT رخ می دهند.

هیچ اجماع گسترده ای در مورد انتخاب روش درمانی ایده آل وجود ندارد. اهداف درمان ریشه کن کردن تومور، حفظ عملکرد اندام و جلوگیری از عود موضعی و متاستاز است.

اپیدمیولوژی

تومور ژانت سل استخوان %۲۰ تومورهای استخوانی خوش خیم را تشکیل می دهد. این بیماری جوانان بین سنین ۲۰ تا ۴۰ سال را تحت تاثیر قرار می دهد، بعضی منابع درصد درگیری زنان را بیشتر از مردان اعلام کرده اند. با این حال، GCT را می توان در بیماران بالای ۵۰ سال هم مشاهده کرد.

محل ها

نود درصد GCT ها موقعیت اپی فیزیال دارند. تومور اغلب به ناحیه ساب کندریال مفصلی گسترش می یابد یا حتی غضروف را از بین می برد. مفصل و کپسول آن به ندرت مورد حمله قرار می گیرد. در موارد نادری که GCT در یک بیمار نابالغ اسکلتی رخ می دهد، ضایعه احتمالا در متافیز یافت می شود. شایع ترین محل ها به ترتیب، دیستال استخوان ران، پروگزیمال تیبیا، دیستال رادیوس و ساکروم هستند. پنجاه درصد GCT ها در اطراف ناحیه زانو به وجود می آیند.

دیگر محل های شایع عبارتند از سر فیبولا، پروکسیمال فمور و پروکسیمال هومروس. در لگن GCT نادر است.

تظاهرات بالینی

درد علامت اصلی ناشی از تخریب استخوان است. گاهی توده یا برآمدگی بافت نرم دیده می شود و ناشی از تخریب کورتیکال و پیشرفت تومور در خارج از استخوان است. GCT اغلب در نزدیکی مفصل یافت می شود بنابراین دامنه حرکتی محدود در بیماران رایج است، فیوژن مفصل و سینوزیت نیز ممکن است اتفاق بیفتد. در هنگام تشخیص، تقریبا ۱۲% از بیماران مبتلا به GCT دچار شکستگی پاتولوژی شده اند. تصور می شود که شکستگی پاتولوژیک نشان دهنده بیماری تهاجمی تر با خطر بیشتر عود موضعی و گسترش متاستاتیک است.

یافته های رادیوگرافی

GCT استخوان رادیولوسنت است و نوار باریکی از transition zone است که در حاشیه ضایعه یافت می شود. این حاشیه، بر خلاف بسیاری از ضایعات خوش خیم دیگر، فاقد لبه اسکلروتیک کامل است. به طور معمول، هیچ مینرالیزاسیون قابل مشاهده ای در ماتریکس تومور وجود ندارد. GCT ها ضایعات مرکزی در ناحیه اپیفیزال با قابلیت
گسترش در ناحیه سابکندرال هستند. مدالیته های تصویربرداری مانند Computed Tomography و MRI، می توانند در تایید ضایعات در ساب کندرال بسیار کمک کننده
باشند.

پاتولوژی

به طور کلی، GCT استخوان قهوه ای رنگ و solid به نظر می رسد؛ با این حال، برخی از تومورها ممکن است یک جز هموراژیک و کیستیک داشته باشند. ظاهر بافت شناسی معمول Giant cell فراوان با زمینه benign spindle cell است. هسته سلول های spindle با هسته های موجود در giant cell یکسان است. علی رغم شک زیاد به GCT ،یک بیوپسی برای تایید بافت شناس ی مورد نیاز است.

تشخیص ا فتراقی

تومورهای خوش خیم و بدخیم مختلفی ممکن است با GCT اشتباه گرفته شوند. که عبارت اند از:

brown tumor of hyperparathyroidism .1
aneurysmal bone cyst .2
telangiectatic osteosarcoma .3
malignant fibrous histiocytoma .4

طبقه بندی

GCT توسط Enneking و سپس توسط Campanacci براساس ظاهر رادیوگرافی طبقه بندی شدند. آن ها سه Stage را توصیف کردند که با تهاجم موضعی تومور و خطر عود موضعی مرتبط است.

Stage I – latent .1
Stage II – active with or without fracture .2
Stage III – aggressive .3

کامپانچی تالش کرد تا ضایعات را براساس ظاهر رادیولوژیکی درجه بندی کند. تمام تومورها، هم اولیه و هم ریکارنت، از نظر رادیوگرافی درجه بندی می شوند.

• تومور Grade I مرز مشخصی با استخوان بالغ دارد و قشر مغز دست نخورده یا کمی نازک شده اما تغییر شکل نمی دهد.
• تومور Grade II حاشیه های نسبتا مشخصی دارد اما حاشیه radiopaque ندارد. ضایعات درجه ۲ با شکستگی به طور جداگانه درجه بندی می شوند.
• تومور Grade III دارای مرز fuzzy که رشد سریع و احتمال نفوذ بالا را نشان می دهد؛ تومور به بافت های نرم نفوذ می کند.

درمان

جراحی ترمیمی استاندارد جهانی مراقبت برای درمان GCT استخوان است. از آنجا که بیشتر تومورهای ژانت سل خوش خیم هستند و در نزدیکی یک مفصل در بزرگسالان جوان قرار دارند، افرادی طرفدار یک روش intralesional هستند که شکل استخوان را به جای wide resection حفظ می کند. مطالعات مختلف نشان می دهد که wide resection گسترده با کاهش خطر عود موضعی در مقایسه با کرتاژ intralesional همراه است و ممکن است نرخ بقا را از %۸۴ به %۱۰۰ افزایش دهد. با این حال، wide resection با میزان بالاتری از عوارض جراحی همراه است و منجر به اختلال عملکردی می شود که به طور کلی نیازمند reconstruction است.

کنترل موضعی تومور بدون ایجاد اختلال در عملکرد مفصل، توسط کرتاژ intralesional با بازسازی اتوگرافت از طریق packing حفره تومور excise شده با استخوان morsellised iliac corticocancellous قابل انجام است. صرف نظر از اینکه excision تا چه حد به طور کامل انجام شود، به هر حال بیماری میکروسکوپی ایجاد می کند و در نتیجه میزان عود آن تا %۶۰ گزارش شده است. کلید اطمینان از درمان مناسب با کرتاژ کامل تومور، برداشتن مقدار کافی از دست اندازی ضایعه است. یک burr با قدرت بالا برای شکستن برآمدگی های استخوانی به گسترش کرتاژ کمک میکند. یک سیستم jet-lavage ضربانی که در انتهای کورتاژ استفاده می شود به لخته کردن سلول های توموری خام و شستشوی فیزیکی آن ها کمک می کند.

میزان عود موضعی تنها پس از کورتاژ و پیوند استخوان بین %۲۵ تا %۵۰ گزارش شده است. این امر جراحان را بر آن داشته است تا روش جراحی خود را با استفاده از داروهای شیمیایی یا فیزیکی مانند نیتروژن مایع، سیمان اکریلیک، فنول، پراکسید هیدروژن، شیمی درمانی موضعی یا پرتودرمانی بهبود بخشند.

مورد آخر در گذشته با ریسک تبدیل به بدخیمی مرتبط بوده است اما خطر این عارضه اخیرا به چالش کشیده شده است و ممکن است با روش های مدرن رادیوتراپی متفاوت باشد.

با توجه به این که مطالعات اخیر نقش adjuvants ها و عوامل پرکننده را در کاهش میزان عود GCT زیر سوال برده اند، به نظر می رسد که حذف کافی تومور عامل پیش بینی کننده مهم تری برای ارزیابی نتیجه جراحی نسبت به استفاده از adjuvants باشد. Trieb نشان داد که نرخ ریکارنت موضعی GCT واقع در استخوان های بلند درمان شده با یا بدون فنول مشابه است.

بازسازی نقص پس از اصلاح می تواند یک چالش باشد. اگر شکاف به جا مانده پس از کورتاژ کوچک باشد و یکپارچگی ساختاری استخوان را به خطر نیندازد، می توان آن را به حال خود رها کرد و حفره ها با لخته خون پر می شوند، که سپس برای تشکیل استخوان رسوب می کنند. برای عیوب بزرگ تر روش های بازسازی با سیمان یا استفاده از پیوند استخوان بوده است که هر روش مزایا و معایب خود را دارد.

منابع:

Turcotte RE. Giant cell tumor of bone. Orthop Clin North Am. 2006;37(1):35–۵۱٫
۲٫ Eckardt JJ, Grogan TJ. Giant cell tumor of bone. Clin Orthop Relat Res. 1986;204(2):45–۵۸٫
۳٫ McGrath PJ. Giant-cell tumour of bone: an analysis of fifty-two cases. J Bone Joint Surg Br.
۱۹۷۲;۵۴(۲):۲۱۶–۲۹٫
۴٫ Bertoni F, Present D, Sudanese A, Baldini N, Bacchini P, Campanacci M. Giant-cell tumor of
bone with pulmonary metastases. Six case reports and a review of the literature. Clin Orthop
Relat Res. 1988;237(2):275–۸۵٫
۵٫ Siebenrock KA, Unni KK, Rock MG. Giant-cell tumour of bone metastasising to the lungs. A
long-term follow-up. J Bone Joint Surg Br. 1998;80(1):43–۷٫
۶٫ Hoeffel JC, Galloy MA, Grignon Y, Chastagner P, Floquet J, Mainard L, et al. Giant cell tumor
of bone in children and adolescents. Rev Rhum Engl Ed. 1996;63(9):618–۲۳٫
۷٫ Shih HN, Hsu RW, Sim FH. Excision curettage and allografting of giant cell tumor. World J
Surg. 1998;22(5):432–۷٫
۸٫ Bridge JA, Neff JR, Mouron BJ. Giant cell tumor of bone. Chromosomal analysis of 48
specimens and review of the literature. Cancer Genet Cytogenet. 1992;58(1):2–۱۳٫
۹٫ Osaka S, Toriyama S. Surgical treatment of giant cell tumors of the pelvis. Clin Orthop Relat
Res. 1987;222(3):123–۳۱٫
۱۰٫ Sanjay BK, Frassica FJ, Frassica DA, Unni KK, McLeod RA, Sim FH. Treatment of giant-cell
tumor of the pelvis. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(10):1466–۷۵٫
۱۱٫ Tornberg DN, Dick HM, Johnston AD. Multicentric giant-cell tumors in the long bones. A
case report. J Bone Joint Surg Am. 1975;57(3):420–۲٫
۱۲٫ Goldenberg RR, Campbell CJ, Bonfiglio M. Giant-cell tumor of bone. An analysis of two
hundred and eighteen cases. J Bone Joint Surg Am. 1970;52(4):619–۶۴٫
۱۳٫ Larsson SE, Lorentzon R, Boquist L. Giant-cell tumor of bone. A demographic, clinical, and
histopathological study of all cases recorded in the Swedish Cancer Registry for the years 1958
through 1968. J Bone Joint Surg Am. 1975;57(2):167–۷۳٫
۱۴٫ Dreinhöfer KE, Rydholm A, Bauer HC, Kreicbergs A. Giant-cell tumours with fracture at
diagnosis. Curettage and acrylic cementing in ten cases. J Bone Joint Surg Br. 1995;77(2):189–
۹۳٫
۱۵٫ Turcotte RE, Wunder JS, Isler MH, Bell RS, Schachar N, Masri BA, et al. Giant cell tumor of
long bone: a Canadian Sarcoma Group study. Clin Orthop Relat Res. 2002;397(2):248–۵۸٫
۱۶٫ Sung HW, Kuo DP, Shu WP, Chai YB, Liu CC, Li SM. Giant-cell tumor of bone: analysis of two
hundred and eight cases in Chinese patients. J Bone Joint Surg Am. 1982;64(5):755–۶۱٫
۸
۱۷٫ Jeys LM, Suneja R, Chami G, Grimer RJ, Carter SR, Tillman RM. Impending fractures in giant
cell tumours of the distal femur: incidence and outcome. Int Orthop. 2006;30(2):135–۸٫ [PMC
free article]
۱۸٫ Lewis VO, Wei A, Mendoza T, Primus F, Peabody T, Simon MA. Argon beam coagulation as
an adjuvant for local control of giant cell tumor. Clin Orthop Relat Res. 2007;454(1):192–۷٫
۱۹٫ Pereira HM, Marchiori E, Severo A. Magnetic resonance imaging aspects of giant-cell
tumours of bone. J Med Imaging Radiat Oncol. 2014;58(6):674–۸٫
۲۰٫ Cavanna L, Biasini C, Monfredo M, Maniscalco P, Mori M. Giant cell tumor of bone.
Oncologist. 2014;19(11):1207. [PMC free article]
۲۱٫ Chakarun CJ, Forrester DM, Gottsegen CJ, Patel DB, White EA, Matcuk GR., Jr Giant cell
tumor of bone: review, mimics, and new developments in treatment. Radiographics.
۲۰۱۳;۳۳(۱):۱۹۷–۲۱۱٫
۲۲٫ James IE, Walsh S, Dodds RA, Gowen M. Production and characterization of osteoclastselective monoclonal antibodies that distinguish between multinucleated cells derived from
different human tissues. J Histochem Cytochem. 1991;39(7):905–۱۴٫
۲۳٫ Wulling M, Delling G, Kaiser E. The origin of the neoplastic stromal cell in giant cell tumor of
bone. Hum Pathol. 2003;34(10):983–۹۳٫
۲۴٫ Huang L, Teng XY, Cheng YY, Lee KM, Kumta SM. Expression of preosteoblast markers and
Cbfa-1 and Osterix gene transcripts in stromal tumour cells of giant cell tumour of bone. Bone.
۲۰۰۴;۳۴(۳):۳۹۳–۴۰۱٫
۲۵٫ Wulling M, Engels C, Jesse N, Werner M, Delling G, Kaiser E. The nature of giant cell tumor
of bone. J Cancer Res Clin Oncol. 2001;127(8):467–۷۴٫
۲۶٫ Liao TS, Yurgelun MB, Chang SS, Zhang HZ, Murakami K, Blaine TA, et al. Recruitment of
osteoclast precursors by stromal cell derived factor-1 (SDF-1) in giant cell tumor of bone. J
Orthop Res. 2005;23(1):203–۹٫
۲۷٫ Hanaoka H, Friedman B, Mack RP. Ultrastructure and histogenesis of giant-cell tumor of
bone. Cancer. 1970;25(6):1408–۲۳٫
۲۸٫ Yoshida H, Akeho M, Yumoto T. Giant cell tumor bone. Enzyme histochemical, biochemical
and tissue culture studies. Virchows Arch A Pathol Anat Histol. 1982;395(3):319–۳۰٫
۲۹٫ Ueda Y, Imai K, Tsuchiya H, Fujimoto N, Nakanishi I, Katsuda S, et al. Matrix
metalloproteinase 9 (gelatinase B) is expressed in multinucleated giant cells of human giant cell
tumor of bone and is associated with vascular invasion. Am J Pathol. 1996;148(2):611–۲۲٫ [PMC
free article]
۳۰٫ Middleton J, Arnott N, Walsh S, Beresford J. The expression of mRNA for insulin-like growth
factors and their receptor in giant cell tumors of human bone. Clin Orthop Relat Res.
۱۹۹۶;۳۲۲(۲):۲۲۴–۳۱٫
۹
۳۱٫ Schwartz HS, Dahir GA, Butler MG. Telomere reduction in giant cell tumor of bone and with
aging. Cancer Genet Cytogenet. 1993;71(2):132–۸٫ [PMC free article]
۳۲٫ Wu PF, Tang JY, Li KH. RANK pathway in giant cell tumor of bone: pathogenesis and
therapeutic aspects. Tumour Biol. 2015;36(2):495–۵۰۱٫
۳۳٫ Rock M. Curettage of giant cell tumor of bone. Factors influencing local recurrences and
metastasis. Chir Organi Mov. 1990;75(1 Suppl):204–۵٫
۳۴٫ Rock MG, Sim FH, Unni KK, Witrak GA, Frassica FJ, Schray MF, et al. Secondary malignant
giant-cell tumor of bone. Clinicopathological assessment of nineteen patients. J Bone Joint Surg
Am. 1986;68(7):1073–۹٫
۳۵٫ Lausten GS, Jensen PK, Schiodt T, Lund B. Local recurrences in giant cell tumour of bone.
Long-term follow up of 31 cases. Int Orthop. 1996;20(3):172–۶٫
۳۶٫ Campanacci M, Capanna R, Fabbri N, Bettelli G. Curettage of giant cell tumor of bone.
Reconstruction with subchondral grafts and cement. Chir Organi Mov. 1990;75(1 Suppl):212–۳٫
۳۷٫ Miller G, Bettelli G, Fabbri N, Capanna R. Curettage of giant cell tumor of bone.
Introduction–material and methods. Chir Organi Mov. 1990;75(1 Suppl):203.
۳۸٫ Campanacci M, Baldini N, Boriani S, Sudanese A. Giant-cell tumor of bone. J Bone Joint Surg
Am. 1987;69(1):106–۱۴٫
۳۹٫ McDonald DJ, Sim FH, McLeod RA, Dahlin DC. Giant-cell tumor of bone. J Bone Joint Surg
Am. 1986;68(2):235–۴۲٫
۴۰٫ Gitelis S, Mallin BA, Piasecki P, Turner F. Intralesional excision compared with en bloc
resection for giant-cell tumors of bone. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(11):1648–۵۵٫
۴۱٫ Liu HS, Wang JW. Treatment of giant cell tumor of bone: a comparison of local curettage
and wide resection. Changgeng Yi Xue Za Zhi. 1998;21(1):37–۴۳٫
۴۲٫ Oda Y, Miura H, Tsuneyoshi M, Iwamoto Y. Giant cell tumor of bone: oncological and
functional results of long-term follow-up. Jpn J Clin Oncol. 1998;28(5):323–۸٫
۴۳٫ Prosser GH, Baloch KG, Tillman RM, Carter SR, Grimer RJ. Does curettage without adjuvant
therapy provide low recurrence rates in giant-cell tumors of bone? Clin Orthop Relat Res.
۲۰۰۵;۴۳۵(۱):۲۱۱–۸٫
۴۴٫ Persson BM, Ekelund L, Lovdahl R, Gunterberg B. Favourable results of acrylic cementation
for giant cell tumors. Acta Orthop Scand. 1984;55(2):209–۱۴٫
۴۵٫ Khan MT, Gray JM, Carter SR, Grimer RJ, Tillman RM. Management of the giant-cell tumours
of the distal radius. Ann R Coll Surg Engl. 2004;86(1):18–۲۴٫ [PMC free article]
۴۶٫ von Steyern FV, Kristiansson I, Jonsson K, Mannfolk P, Heinegard D, Rydholm A. Giant-cell
tumour of the knee: the condition of the cartilage after treatment by curettage and cementing.
J Bone Joint Surg Br. 2007;89(3):361–۵٫
۱۰
۴۷٫ Hisatome T, Yasunaga Y, Ikuta Y, Fujimoto Y. Effects on articular cartilage of subchondral
replacement with polymethylmethacrylate and calcium phosphate cement. J Biomed Mater
Res. 2002;59(3):490–۸٫
۴۸٫ Chen TH, Su YP, Chen WM. Giant cell tumors of the knee: subchondral bone integrity affects
the outcome. Int Orthop. 2005;29(1):30–۴٫ [PMC free article]
۴۹٫ Niu XH, Cai YB, Hao L, Zhang Q, Ding Y, Liu WS, et al. Allograft replacement in management
of giant cell tumor of bone: a report of 77 cases. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2005;43(16):1058–۶۲٫
۵۰٫ Trieb K, Bitzan P, Lang S, Dominkus M, Kotz R. Recurrence of curetted and bone-grafted
giant-cell tumours with and without adjuvant phenol therapy. Eur J Surg Oncol.
۲۰۰۱;۲۷(۲):۲۰۰–۲٫
۵۱٫ Marcove RC, Weis LD, Vaghaiwalla MR, Pearson R. Cryosurgery in the treatment of giant cell
tumors of bone: a report of 52 consecutive cases. Clin Orthop Relat Res. 1978;134(1):275–۸۹٫
۵۲٫ Nelson DA, Barker ME, Hamlin BH. Thermal effects of acrylic cementation at bone tumour
sites. Int J Hyperthermia. 1997;13(3):287–۳۰۶٫
۵۳٫ Quint U, Muller RT, Muller G. Characteristics of phenol. Instillation in intralesional tumor
excision of chondroblastoma, osteoclastoma and enchondroma. Arch Orthop Trauma Surg.
۱۹۹۸;۱۱۷(۱-۲):۴۳–۶٫
۵۴٫ Nicholson NC, Ramp WK, Kneisl JS, Kaysinger KK. Hydrogen peroxide inhibits giant cell
tumor and osteoblast metabolism in vitro. Clin Orthop Relat Res. 1998;347(3):250–۶۰٫
۵۵٫ Boriani S, Sudanese A, Baldini N, Picci P. Sarcomatous degeneration of giant cell tumours.
Ital J Orthop Traumatol. 1986;12(2):191–۹٫
۵۶٫ Chakravarti A, Spiro IJ, Hug EB, Mankin HJ, Efird JT, Suit HD. Megavoltage radiation therapy
for axial and inoperable giant-cell tumor of bone. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(11):1566–۷۳٫
۵۷٫ Malone S, O’Sullivan B, Catton C, Bell R, Fornasier V, Davis A. Long-term follow-up of
efficacy and safety of megavoltage radiotherapy in high-risk giant cell tumors of bone. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 1995;33(3):689–۹۴٫
۵۸٫ Manaster BJ, Doyle AJ. Giant cell tumors of bone. Radiol Clin North Am. 1993;31(2):299–
۳۲۳٫
۵۹٫ Saiz P, Virkus W, Piasecki P, Templeton A, Shott S, Gitelis S. Results of giant cell tumor of
bone treated with intralesional excision. Clin Orthop Relat Res. 2004;424(2):221–۶٫
۶۰٫ Ghert MA, Rizzo M, Harrelson JM, Scully SP. Giant-cell tumor of the appendicular skeleton.
Clin Orthop Relat Res. 2002;400(2):201–۱۰٫
۶۱٫ Jacobs PA, Clemency RE., Jr The closed cryosurgical treatment of giant cell tumor. Clin
Orthop Relat Res. 1985;192(1):149–۵۸٫
۶۲٫ Sheth DS, Healey JH, Sobel M, Lane JM, Marcove RC. Giant cell tumor of the distal radius. J
Hand Surg Am. 1995;20(3):432–۴۰٫