استئوسارکوما

استئوسارکوما احتمالا از سلول های استخوان ساز مزانشیمی اولیه ایجاد می شود و hallmark بافت شناسی آن تولید استئوئید بدخیم است.

بیشتر استئوسارکوماها به عنوان یک ضایعه ی منفرد با رشد سریع در استخوان های بلند اطفال عمل می کنند. بیشترین محل های تاثیرگذاری آن عبارتنداز:

دیستال فمور – پروگزیمال تیبیا – پروگزیمال هومروس اما تقریبا هر استخوانی را تحت تاثیر قرار می دهد.

همه ی استئوسارکوماها یک ضایعه ی منفرد نیستند. در یک دوره ی ۶ ماهه ممکن است چندین محل درگیر شوند (synchronous osteosarcoma) یا در یک دوره بیش از ۶ ماه ممکن است به چندین محل اشاره کرد (metachronous osteosarcoma). نوع synchronous اشاره به کیس هایی دارد که کنسر second primary در مدت ۶ ماه اول تشخیص داده شده است درحالیکه metachronous اشاره دارد به کنسر second primary که بیش از ۶ ماه پس از تشخیص سرطان اولیه تشخیص داده شده است. چنین استئوسارکوم های چندکانونی نادر هستند اما وقتی رخ می دهند غالبا در کودکان زیر ۱۰ سال است.

:Presentation
بیشترین تظاهرات این بیماری درد است خصوصا با فعالیت.

شکستگی های پاتولوژیک شایع نیست بجز نوع تلانژکتازی استئوسارکوما.

درد شدید ممکن است منجر به لنگش اندام شود.

تورم می تواند وجود داشته باشد یا نباشد. علائم سیستمیک نادر است. تومور اگر به ریه گسترش پیدا کند ممکن است علائم ریوی بدهد.

در معاینات فیزیکی محل تومور ممکن است لمس توده – کاهش range of motion – لنفادنوپاتی یافت شود.

درمان:

درمان اصلی حذف تومور با جراحی است. غالبا می توان با روش های حفظ اندام (Limb-sparing) بیمار را درمان کرد و عملکرد را هم حفظ نمود اما گاهی اوقات ممکن است الزام به آمپوتاسیون وجود داشته باشد. شیمی درمانی به صورت neoadjuvant و adjuvant کاربرد دارد و برای درمان میکرومتاستازها که غالبا وجود دارند اما در ۸۰ درصد مواقع قابل تشخیص نیستند به کار می رود.

پاتوفیزیولوژی:

استئوسارکوما یک تومور استخوانی است که در هر استخوانی ممکن است رخ دهد اما به طور معمول در استخوان های بلند نزدیک صفحه رشد متافیزیال رخ می دهد.

شایع ترین محل ها به ترتیب:

• فمور (اغلب دیستال فمور)
• تیبیا (اغلب پروگزیمال تیبیا)
• هومروس (اغلب پروگزیمال)
• جمجمه و فک
• لگن

اتیولوژِی:

دلیل دقیق آن ناشناخته است اگرچه چند ریسک اکتور آن شناخته شده است. به نظر می رسد رشد سریع استخوان فرد را در معرض استئوسارکوم قرار می دهد همانطور که در جهش رشدی نوجوانان رخ می دهد. محل تیپیکال استئوسارکوما در ناحیه ی متافیزیال مجاور صفحه رشد (فیز) استخوان های بلند است.

زمینه ی ژنتیکی هم نقش دارد. دیسپلازی های استخوانی شامل بیماری paget، فیبرودیسپلازی، انکندروماتوزیس و رتینوبلاستوما ریسک فاکتور هستند.

تنها ریسک فاکتور شناخته شده تماس با radiaton است.

اپیدمیولوژی:

بروز استئوسارکوم در مردان کمی بیشتر از زنان است. استئوسارکوما در بچه های کوچک نادر است (۵/. در یک میلیون بچه زیر ۵ سال در یک سال). بروز استئوسارکوما به طور پیوسته با افزایش سن افزایش میابد و در سنین نوجوانی با جهش رشدی که رخ می دهد افزایش بیشتری پیدا میکند. پیک دوم وقوع استئوسارکوما در افراد بالای ۶۰ سال است.

پروگنوز:

درک نتیجه و پروگنوز این بیماری به مارکرهای سرم و دیگر عوامل کلینیکی بستگی دارد. براساس داده های SEER در سال های ۱۹۷۳-۲۰۰۴ به طور کلی Survival ۵ ساله به این شکل است:

• سن زیر ۲۵ سال= ۶۱/۶ درصد
• سن ۲۵-۵۹= ۵۸/۷ درصد
• ۸۵-۶۰ = ۲۴/۲ درصد

بیماران با سطح ALP افزایش یافته احتمال بیشتری برای متاستاز ریوی دارند. در بیماران بدون متاستاز آنهایی که سطح LDH بالا دارند احتمالا پروگنوز بدتری خواهند داشت در مقایسه با کسانی که سطح نرمال LDH دارند.

طی یک Meta- analysis مشخص شد که P16(INK4a) یک فاکتور پروگنوستیک در بیماران مبتلا به استئوسارکوماست و سطح بالای بیان آن به طور قابل ملاحظه ای با survival مرتبط است.

طی یک تحقیق دیگر مشخص شد بیان miR-148a به طور قابل ملاحظه ای با اندازه تومور و متاستاز مرتبط است.

مطالعات آزمایشگاهی:

بیشتر تغییرات آزمایشگاهی به شیمی درمانی مرتبط است و این مهم است که عملکرد ارگان ها را قبل و بعد از شیمی درمانی ارزیابی کنیم.

مطالعات آزمایشگاهی مهم عبارتند از:

LDH – ALP – CBC Diff – Plt – LFT (AST,ALT,Alb,Bili)
Electrolytes-Renal function (BUN,Cr) – UA

تنها فاکتور خونی که اهمیت پروگنوستیک دارند ALP و LDH است. ALP بالاتر احتمال متاستاز به ریه بالاتر می شود. اگر متاستاز نداشته باشد سطح بالای LDH پروگنوز را بد می کند.

تصویر برداری:

:Plain Radiography

در نماهای AP و Lateral کمک کننده است. ضایعات استئوسارکوما می تواند فقط لیتیک یا فقط بلاستیک یا میکس باشد.

بلندشدن پریوست نمای Codman triangle را ایجاد می کند.

گسترش تومور از طرق پوست نمای Sunburst را ایجاد می کند.

:Bone scan

بالا بودن intensity در عکس می تواند نشانه ی تومور باشد.

پس از bone scan باید CT یا MRI از منطقه ی مورد نطر گرفت.

:CT

یک عکس از ضایعه و یک عکس از CHEST نیاز است. CT از ضایعه ی اولیه برای تعیین محل و میزان گسترش تومور جهت انجام جراحی مهم است. حساسیت CHEST CT از رادیوگرافی بیشتر است. بهتر است CHEST CT قبل از بیوپسی (روش ارجح = Core needle) انجام شود تا ابهام آتلکتازی پس از بیهوشی ایجاد نشود.

:MRI

بهترین روش ارزیابی وسعت بیماری اینترامدولاری است.
از MRI برای staging ضایعه نیز استفاده می شود.

:MONITORING

در زمان بستری (Inpatient): در زمان بستری به دلیل مصرف داروهایی مثل متوتروکسات ممکن است عوارضی مثل لوسمی به دنبال داشته باشد. به همین دلیل چک دوره ای CBC لازم است.

بیمار با تب و نتروپنی نیز باید آنتی بیوتیک تزریقی دریافت کند و تحت نظر باشد.

پس از ترخیص( outpatient): برای کسانی که G-CSF دریافت می کنند چک CBC ۲ بار درهفته لازم است تا وقتی که میزان نتروفیل به ۱۰۰۰ تا ۵۰۰۰ برسد. چک LFT و مواد شیمیایی خون در کسانی که سابقه ی توکسیسیته (نفروتوکسیک – هپاتوتوکسیک و …) دارند یا تغذیه به صورت تزریقی می شوند.

برای نظارت بر عود بیماری باید آزمایشات خون و رادیوگرافی صورت گیرد. این بازدیدها هر ۳ ماه در دو سال اول و سپس هر ۴ ماه برای چهارسال و سپس هر ۶ ماه برای پس از آن صورت می گیرد. وقتی بیمار ۵ سال یا بیشتر درمانی دریافت نکرد باید پس از آن سالانه از نظر هورمونی – کاردیولوژی – نورولوژی – اجتماعی روانی معاینه شوند.

Refrences:

۱٫ Marulanda GA, Henderson ER, Johnson DA, Letson GD, Cheong D. Orthopedic surgery options for the treatment of primary osteosarcoma. Cancer Control. 2008 Jan. 15(1):1320. [Medline]. [Full Text].
۲٫ Vander Griend RA. Osteosarcoma and its variants. Orthop Clin North Am. 1996 Jul. 27(3):575-
۸۱٫ [Medline].
۳٫ Peltier LF. Tumors of bone and soft tissues. Orthopedics: A History and Iconography. San Francisco: Norman Publishing; 1993. 264-91.
۴٫ Campanacci M. Preface. Bone and Soft Tissue Tumors: Clinical Features, Imaging, Pathology and Treatment. 2nd ed. New York: Springer-Verlag; 1999.
۵٫ Weis LD. Common malignant bone tumors: osteosarcoma. Simon MA, Springfield D, eds. Surgery for Bone and Soft-Tissue Tumors. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. 265-74.
۶٫ Gorlick R, Janeway K, Marina N. Osteosarcoma. Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 7th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016. 876-97.
۷٫ Arceci RJ, Weinstein HJ. Neoplasia. MacDonald MG, Seshia MMK, eds. Avery’s Neonatology:
Pathophysiology and Management of the Newborn. 7th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016. 1048-60.
۸٫ Kim SY, Helman LJ. Strategies to Explore New Approaches in the Investigation and Treatment of Osteosarcoma. Cancer Treat Res. 2010. 152:517-528. [Medline].
۹٫ Clark JC, Dass CR, Choong PF. A review of clinical and molecular prognostic factors in osteosarcoma. J Cancer Res Clin Oncol. 2008 Mar. 134(3):281-97. [Medline].
۱۰٫ Pochanugool L, Subhadharaphandou T, Dhanachai M, et al. Prognostic factors among 130 patients with osteosarcoma. Clin Orthop Relat Res. 1997 Dec. 345:206-14. [Medline].
۱۱٫ Tsuchiya H, Tomita K. Prognosis of osteosarcoma treated by limb-salvage surgery: the ten-year intergroup study in Japan. Jpn J Clin Oncol. 1992 Oct. 22(5):347-53. [Medline].
۱۲٫ Taylor WF, Ivins JC, Unni KK, et al. Prognostic variables in osteosarcoma: a multi-institutional study. J Natl Cancer Inst. 1989 Jan 4. 81(1):21-30. [Medline].
۱۳٫ Hudson M, Jaffe MR, Jaffe N, et al. Pediatric osteosarcoma: therapeutic strategies, results, and prognostic factors derived from a 10-year experience. J Clin Oncol. 1990 Dec. 8(12):198897. [Medline].
۱۴٫ Meyer WH, Schell MJ, Kumar AP, et al. Thoracotomy for pulmonary metastatic osteosarcoma. An analysis of prognostic indicators of survival. Cancer. 1987 Jan 15. 59(2):374-9. [Medline].
۱۵٫ Yang J, Yang D, Cogdell D, Du X, Li H, Pang Y, et al. APEX1 gene amplification and its protein overexpression in osteosarcoma: correlation with recurrence, metastasis, and survival. Technol Cancer Res Treat. 2010 Apr. 9(2):161-9. [Medline].
۱۶٫ Kubista B, Klinglmueller F, Bilban M, Pfeiffer M, Lass R, Giurea A, et al. Microarray analysis identifies distinct gene expression profiles associated with histological subtype in human osteosarcoma. Int Orthop. 2011 Mar. 35 (3):401-11. [Medline].
۱۷٫ Mirabello L, Troisi RJ, Savage SA. Osteosarcoma incidence and survival rates from 1973 to 2004: data from the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. Cancer. 2009 Apr 1. 115 (7):1531-43. [Medline].
۱۸٫ Punzalan M, Hyden G. The role of physical therapy and occupational therapy in the rehabilitation of pediatric and adolescent patients with osteosarcoma. Cancer Treat Res. 2010. 152:367-84. [Medline].
۱۹٫ Song WS, Kong CB, Jeon DG, Cho WH, Kim MS, Lee JA, et al. Prognosis of extremity osteosarcoma in patients aged 40-60 years: a cohort/case controlled study at a single institute. Eur J Surg Oncol. 2010 May. 36 (5):483-8. [Medline].
۲۰٫ Bu J, Li H, Liu LH, Ouyang YR, Guo HB, Li XY, et al. P16INK4a overexpression and survival in osteosarcoma patients: a meta analysis. Int J Clin Exp Pathol. 2014. 7 (9):60916. [Medline]. [Full Text].
۲۱٫ Ma W, Zhang X, Chai J, Chen P, Ren P, Gong M. Circulating miR-148a is a significant diagnostic and prognostic biomarker for patients with osteosarcoma. Tumour Biol. 2014 Dec. 35 (12):12467-72. [Medline].
۲۲٫ Zhao W, Xu H. High expression of TRPM8 predicts poor prognosis in patients with osteosarcoma. Oncol Lett. 2016 Aug. 12 (2):1373-1379. [Medline].
۲۳٫ Kim MS, Lee SY, Cho WH, et al. Initial tumor size predicts histologic response and survival in localized osteosarcoma patients. 1: J Surg Oncol. 2008 Feb 12. 97(5):456-61. [Medline].
۲۴٫ Kubo T, Furuta T, Johan MP, Adachi N, Ochi M. Percent slope analysis of dynamic magnetic resonance imaging for assessment of chemotherapy response of osteosarcoma or Ewing sarcoma: systematic review and meta-analysis. Skeletal Radiol. 2016 Sep. 45 (9):123542. [Medline].
۲۵٫ Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop Relat Res. 1980 Nov-Dec. 153:106-20. [Medline].
۲۶٫ Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. Current concepts review. The surgical staging of musculoskeletal sarcoma. J Bone Joint Surg Am. 1980 Sep. 62(6):1027-30. [Medline]. [Full Text].
۲۷٫ Boriani S, Weinstein JN, Biagini R. Primary bone tumors of the spine. Terminology and surgical staging. Spine. 1997 May 1. 22(9):1036-44. [Medline].
۲۸٫ Hart RA, Boriani S, Biagini R, Currier B, Weinstein JN. A system for surgical staging and management of spine tumors. A clinical outcome study of giant cell tumors of the spine. Spine. 1997 Aug 1. 22(15):1773-82; discussion 1783. [Medline].
۲۹٫ Winkelmann WW. Rotationplasty. Orthop Clin North Am. 1996 Jul. 27(3):503-23. [Medline].
۳۰٫ [Guideline] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Bone cancer. Version 1.2020. National Comprehensive Cancer Network. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/bone.pdf. August 12, 2019; Accessed: July 1, 2020.
۳۱٫ [Guideline] Casali PG, Bielack S, Abecassis N, Aro HT, Bauer S, Biagini R, et al. Bone sarcomas: ESMO-PaedCan-EURACAN Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2018 Oct 1. 29 (Supplement_4):iv79-iv95. [Medline]. [Full Text].
۳۲٫ Ottaviani G, Robert RS, Huh WW, Jaffe N. Functional, psychosocial and professional outcomes in long-term survivors of lower-extremity osteosarcomas: amputation versus limb salvage. Cancer Treat Res. 2010. 152:421-36. [Medline].
۳۳٫ Janeway KA, Grier HE. Sequelae of osteosarcoma medical therapy: a review of rare acute toxicities and late effects. Lancet Oncol. 2010 Jul. 11 (7):670-8. [Medline].
۳۴٫ Blattmann C, Oertel S, Schulz-Ertner D, Rieken S, Haufe S, Ewerbeck V, et al. Nonrandomized therapy trial to determine the safety and efficacy of heavy ion radiotherapy in patients with non-resectable osteosarcoma. BMC Cancer. 2010 Mar 12. 10:96. [Medline]. [Full Text].
۳۵٫ Vos HI, Coenen MJ, Guchelaar HJ, Te Loo DM. The role of pharmacogenetics in the treatment of osteosarcoma. Drug Discov Today. 2016 Nov. 21 (11):1775-1786. [Medline].
۳۶٫ Yang JZ, Ma SR, Rong XL, Zhu MJ, Ji QY, Meng LJ, et al. Characterization of multidrug-resistant osteosarcoma sublines and the molecular mechanisms of resistance. Mol Med Rep. 2016 Oct. 14 (4):3269-76. [Medline].
۳۷٫ Xiao X, Wang W, Wang Z. The role of chemotherapy for metastatic, relapsed and refractory osteosarcoma. Paediatr Drugs. 2014 Dec. 16 (6):503-12. [Medline].
۳۸٫ Marina NM, Smeland S, Bielack SS, Bernstein M, Jovic G, Krailo MD, et al. Comparison of MAPIE versus MAP in patients with a poor response to preoperative chemotherapy for newly diagnosed high-grade osteosarcoma (EURAMOS-1): an open-label, international, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2016 Oct. 17 (10):1396-1408. [Medline]. [Full Text].
۳۹٫ Mankin HJ, Lange TA, Spanier SS. The hazards of biopsy in patients with malignant primary bone and soft-tissue tumors. J Bone Joint Surg Am. 1982 Oct. 64(8):1121-7. [Medline]. [Full Text].
۴۰٫ Mankin HJ, Mankin CJ, Simon MA. The hazards of the biopsy, revisited. Members of the Musculoskeletal Tumor Society. J Bone Joint Surg Am. 1996 May. 78(5):656-63. [Medline].
۴۱٫ Craig FS. Vertebral-body biopsy. J Bone Joint Surg Am. 1956 Jan. 38-A(1):93102. [Medline]. [Full Text].