آسیب ورزشی شانه

سرعت بی نظیر به دست آمده توسط پرتاب کننده های هوایی، شانه را در معرض نیروهای شدید قرار می دهد که منجر به تغییرات تطبیقی و یافته های پاتولوژی می شود که می تواند در تصویربرداری تشخیص داده شود.

یک اصل کلیدی بیومکانیکی پرتاب، دستیابی به حداکثر چرخش خارجی است، که در ابتدا منجر به تغییرات تطبیقی می شود که ممکن است به آبشار آسیب شناسی آسیب ها منجر شود. علاوه بر مفاهیم شناخته شده نقص چرخش داخلی گلومرولی و امپدانس داخلی، آسیب های استخوانی و بافت نرم شانه منحصر به ورزشکاران بالای سر نشان داده شده است. اپیدمیولوژی و بیومکانیک آسیب های پرتاب بررسی می شوند و نمونه هایی از تجربه سازمانی نویسندگان با بازیکنان بیسبال رقابتی، دانشگاهی و حرفه ای ارائه می شود تا مجموعه ای از یافته های تصویربرداری منحصر به فرد دیده شده در ورزش کاران پرتاب بالای سر را نشان دهد. با توجه به محبوبیت گسترده بیس بال و دیگر ورزش های متکی بر حرکات پرتاب از بالای سر در تمام سطوح بازی از تفریحی تا حرفه ای، برای رادیولوژیست ها در محیط های تمرینی مختلف مهم است که با مکانیزم ها، مکان ها و انواع آسیب های شانه که در جمعیت پرتاب از بالای سر دیده می شود، آشنا باشند.

استفاده از بیومکانیک

آگاهی از مراحل پرتاب برای درک نیروهای موجود در بازی که می تواند منجر به آسیب دیدگی ورزش کار شود، ضروری است. شش مرحله ایجاد شده پرتاب عبارتند از باد کردن، گام برداشتن، جفت شدن بازو، شتاب، کاهش سرعت و دنبال کردن مهم ترین مراحل مربوط به آسیب های شانه عبارتند از خم شدن بازو، شتاب، کاهش سرعت و پیگیری.

در ورزش کار پرتاب کننده سر یکی از نشانه های internal impingemenl را نشان می دهد و گاهی اوقات”tears of necessity” نامیده می شود و بر ماهیت تطبیقی این اشک ها برای تطبیق با چرخش حداکثری خارجی تاکید می کند. آن ها می توانند ناشی از ترومای تکراری مزمن یا اضافه بار کششی حاد باشند. در تصاویر MR ،این اشک های کاف، اشک های سطحی مفصلی با ضخامت جزئی کلاسیک سوپراسپیناتوس خلفی و تاندون های اینسپیناتوس قدامی هستند. در تصاویر به دست آمده در آرتروگرافی معمولی MR یا MR، مایع مفصلی غیرطبیعی یا کنتراست را می توان در امتداد سطح زیرین تاندون های فوقانی خلفی یا اینسپیناتوس قدامی مشاهده کرد. هر دو هنرنگاری MR و تصویربرداری در موقعیت ABER به طور مستقل نشان داده شده اند تا حساسیت بیشتری برای تشخیص اشک های کاف روتور سطح مفصلی با ضخامت جزئی در مقایسه با تصاویر MR معمولی ارایه دهند؛ با این حال، استفاده از هر دو هنوز تا حد زیادی وابسته به موسسه است. توضیح در مورد میزان درگیری تاندون در طول تفسیر مهم است، زیرا اشک های با ضخامت جزئی کم تر از ۵۰٪ معمولا با پارگی درمان می شوند در حالی که اشک های با ضخامت بیشتر از ۵۰٪ ممکن است تحت ترمیم قرار گیرند، اگرچه بیماران با هر دو نوع باید قبل از بررسی جراحی مدیریت غیر جراحی گسترده را از دست بدهند.

اشک لابرال

جای تعجب نیست که labral tears به دلیل مکانیسم های رایج GIRD، در محل فوقانی، پس سری و خلفی رخ می دهند. در طول مرحله انتهایی پرتاب، کرنش جهت دار خلفی و پیچش در لنگر دو سر به دلیل حداکثر چرخش خارجی افزایش می یابد. این امر می تواند منجر به یک “پارگی پشت پوست” شود، که جدا شدن لنگر دو سر و لابراتور پس پوست از غضروف گلنوئید، از نظر فنی یک پارگی نوع SLAP II است؛ توجه داشته باشید که سازگاری های اسمزی مقاوم سازی هومرال و مقاوم سازی گلنوئید با کاهش بروز SLAP tears همراه است، احتمالا به این دلیل که چرخش خارجی با شدت کم تر در اولی مورد نیاز است و به دلیل افزایش فضای خالی خوردگی بیشتر در دومی کاهش می یابد.

آسیب تاندون زیر کتفی

کپسول قدامی، به ویژه نوار قدامی رباط گلنوهومرال تحتانی، محدودیت اصلی در ترجمه قدامی هومروس در گرفتگی و چرخش خارجی است. با دررفتگی گلنوهومرال یا بی ثباتی قدامی همراه نیستند. فرض بر این است که آسیب کاسه قدامی ممکن است ناشی از میکروترومای تکراری ناشی از اضافه بار کششی چرخش خارجی باشد و ممکن است در ورزشکاران با سن بالاتر شایع تر باشد، زیرا کپسول با سن کم تر سازگار می شود و احتمال پارگی آن بیشتر از کشش است.لازم به ذکر است که اتساع همورال رباط گلومرال در ورزشکاران با فعالیت سربار تکراری نیز مشاهده شده است که احتمالا نمود متفاوتی از همین مکانیسم است. بیمارانی که این مشکل را دارند با درد شانه قدامی، ناتوانی در پرتاب در سطح بالا و از دست دادن چرخش داخلی مواجه می شوند. در تصاویر MR و در هنگام جراحی، این آسیب ها اشک های کامل میانی کپسول قدامی هستند که اغلب در جهت گیری از طریق نوار قدامی رباط قدامی تحتانی منقبض می شوند. در تصویربرداری MR معمولی و آرتروگرافی MR ،اکستروژن خارج کپسولی مایع مفصلی یا کنتراست، به ترتیب در بافت های نرم پریارتیو قدامی دیده می شود. در سری کوچکی از مصدومیت های قدامی در بازیکنان حرفه ای بیسبال، همه بیماران درمان غیر جراحی را انجام ندادند و تحت عمل جراحی قرار گرفتند و اکثریت قریب به اتفاق آن ها به سطح قبلی بازی خود بازگشتند.

در طول حداکثر چرخش خارجی هنگامی که هومروس در ۹۰ درجه قرار دارد، فیبرهای زیر کاپولالیس تحتانی به صورت عرضی جهت گیری می کنند و در امتداد مفصل قدامی گلنوهومرال با افزایش فعال سازی ماهیچه کشیده می شوند که این توزیع پایین مشخصه را توضیح می دهد. عضلاتی که درجه چرخش خارجی تطبیقی کمتری دارند، ممکن است استعداد ویژه ای برای آسیب زیرکپسولاریس داشته باشند، زیرا پیشنهاد شده است که کاهش چرخش خارجی، قوس پرتاب را کوتاه می کند و نیاز به تولید نیروی بیشتر توسط عضله زیرکپسولاریس برای رسیدن به سرعت زاویه ای مشابه دارد.

بیمارانی که در معاینه فیزیکی با درد محوری و از دست دادن چرخش داخلی مواجه می شوند. در تصاویر MR، افزایش سیگنال مایع را می توان در عضله زیر کاپولاریس تحتانی با ناپیوستگی نسبی یا کامل مربوط به اتصال میوتنی مشاهده. این اشک ها به طور موفقیت آمیزی بدون جراحی با استثناهای نادر مدیریت می شوند.

آسیب های توبروزیتی کمتر

اگر چه شکستگی های نادر و کم تر ناشی از توبروزیت در ورزشکاران بالای سر کودکان گزارش شده است و ممکن است نشان دهنده یک آسیب استفاده بیش از حد تکراری مزمن باشد. در دیگر ورزش های عمدتا تماسی، مکانیزم معمولا چرخش خارجی اجباری حاد بر روی هومروس ربوده شده است. تشخیص اغلب به تاخیر می افتد و بیماران با درد و ضعف مداوم مراجعه می کنند. این شکستگی از طریق باقی ماندن the lesser tuberosity apophyseal plate، نقطه ضعف در نوجوانان، در مقابل تاندون زیر کاپولاریس در بزرگسالان رخ می دهد. استخوان خاجی اغلب نامنظم و تکه تکه با درجات مختلف جابجایی است. تشخیص اغلب در رادیوگرافی های اولیه از دست می رود زیرا قطعه استخوانی می تواند کوچک باشد و همچنین به این دلیل که توبروزیت کم تر به خوبی در یک نمای قدامی معمول نشان داده نمی شود. از تصویربرداری MR می توان برای ارزیابی حدت آسیب و همچنین یکپارچگی تاندون زیر کاپولاریس، درجه برگشت و وجود هر آتروفی عضلانی استفاده کرد.

پیش از این، درمان غیرجراحی برای قطعات با حداقل جابجایی با چرخش داخلی دست نخورده توصیه می شد، اما به دلیل نتایج کارکردی طولانی مدت ضعیف و احتمال بدشکلی، ترمیم جراحی در حال حاضر در اغلب بیماران توصیه می شود.

ضایعه بنت

Posterior glenoid exostosi، که به عنوان ضایعه بنت نیز شناخته می شود، نشان دهنده اسیفیکاسیون کاپسولار خلفی ثانویه به کشش تکراری در باند خلفی رباط گلنوئیدی تحتانی در لبه گلنوئید در طول مرحله کنده شدن پیچش است. معمولا ضایعات بدون علامت و بنت را می توان در نزدیک به نیمی از توپ های بیسبال مشاهده کرد. ضایعات دردناک ممکن است در درجه دوم تحریک عصب آکسیلار، چسبیدن به کپسول یا لابراتور، یا تحریک اسمزی باشد. در تصویربرداری رادیوگرافی، سی تی اسکن، یاMR ، رسوب هلالی در اتصال گلنوئید کپسول مفصل خلفی دیده می شود در تصاویرMR، ادم درون کپسول یا اطراف کپسول ممکن است با درد یا آسیب حاد همراه باشد. ضایعه بنت اغلب در مجاورت سایر یافته های دیده شده در ورزشکاران بالای سر، مانند لابراتور خلفی پاره شده یا از بین رفته و GIRD یافت می شود. به همین دلیل، باقی ماندن آرتروسکوپی در استخوان سازی بحث برانگیز است، زیرا بسیاری از مولدهای درد دیگر هم زیستی دارند. درمان معمولا محافظه کارانه است، با فیزیوتراپی، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی و توقف فعالیت پرتاب.

آسیب استئوکندرال گلنوئید

آسیب گلنوئید استئوکندرال یک آسیب نادر در ورزشکاران سربالایی است؛ با این حال، مکانیسم های پیشنهادی شامل میکروترومای تکراری و تنگی کاپسولار خلفی است.

یافته های تصویربرداری مشابه آسیب های استئوکندری در مکان های دیگر بدن است. در رادیوگرافی ها، بی نظمی کانونی سطح مفصلی با لوسمی زیرکاندرال یا اسکلروزیس دیده می شود. یک نقص استخوانی ممکن است وجود داشته باشد، که باید جستجو برای یک جسم استئوکندری داخل مفصلی جابجا شده را تسریع کند.
در تصاویر MR، یک نقص استخوان زیرکاندرال کانونی با ناهنجاری غضروف بیش از حد مرتبط است.

نتیجه گیری

نیروهای باورنکردنی ایجاد شده و حفظ شده توسط شانه در طول پرتاب سر می تواند منجر به یک گروه اولیه از آسیب های استخوانی و بافت نرم شود. ورزشکاران سربالایی برای افزایش سرعت تحت چرخش خارجی تطبیقی قرار می گیرند. این تغییر انطباقی اولیه می تواند به آسیب پاتولوژیک منجر شود. کاف روتور، زخم های لابرال، عضلانی و استخوانی معمولا در مکان های خاصی در ورزش کاران سربار رخ می دهد که با آنچه در جمعیت عمومی دیده می شود متفاوت است. درک مکانیسم های اساسی آسیب و آگاهی از این الگوهای آسیب منحصر به فرد به رادیولوژیست کمک خواهد کرد تا یک تشخیص صحیح در این جمعیت بیمار ارائه دهد که عملکرد رقابتی آن ها می تواند به طور جدی تحت تاثیر این آسیب ها قرار گیرد.

اصول

بیش ترین خطر آسیب در طول انتقال بین شتاب گیری دیررس و شتاب گیری زود هنگام رخ می دهد، زمانی که شانه در معرض بیش ترین گشتاور و سرعت زاویه ای قرار می گیرد. برای اجازه دادن به سرعت های بالاتر توپ، شانه غالب ورزش کار پرتاب کننده یک افزایش تطبیقی در چرخش خارجی از طریق هر دو تغییر بافت نرم و استخوانی ایجاد می کند بیشتر آسیب های شانه در حد افراط درچرخش خارجی رخ می دهند، بنابراین این تغییر تطبیقی اولیه می تواند منجر به آسیب پاتولوژیک شود. اشک های کاف روتور با ضخامت نسبی و اشک های آنتروپوستور فوقانی لبرال اغلب در ورزش کاران پرتاب کننده سر بدون علامت دیده می شوند، بنابراین احتیاط برای تالش برای درمان یافته های تصویربرداری تضمین شده است. عالوه بر لابراتور و کاف گرداننده، چندین آسیب کم تر شناخته شده اما منحصر به فرد می توانند در جاهای دیگر شانه رخ دهند، از جمله اشک های حلقوی قدامی، تاندون زیر کاپوالریس و آسیب های کم تر تیوبوسی، آسیب های عضلانی خلفی و آسیب استئوکندری گلنوئید.

منابع:

۱٫ Imaging the Injured Pediatric Athlete: Upper Extremity
Jorge Delgado et al., Radiographics, 2016
۲٫ Shoulder Arthrography in Rheumatoid Arthritis
Arthur A. DeSmet et al., Radiology, 1975
۳٫ Acute Traumatic Posterior Shoulder Dislocation: MR Findings
Nadja Saupe et al., Radiology, 2008
۱٫ Shoulder MRI in asymptomatic elite volleyball athletes shows extensive pathology
Christopher Sy Lee et al., JISAKOS: Joint Disorders & Orthopaedic Sports Medicine,
۲۰۲۰
۲٫ Efficacy of Primary Repair in Professional Athletes with Chronic Radial Collateral
Ligament Injuries of Thumb Metacarpophalangeal Joint
Kemble K. Wang et al., The Journal of Hand Surgery (Asian-Pacific Volume), 2019
۳٫ Rotator cuff tears in athletes
Sunil Auplish et al., British Journal of Hospital Medicine, 2013